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1、领取基本养老保险待遇申请表填报单位（盖章）： 单位社保编号： 退休类别：正常退休；特殊工种提前退休；口非因工伤病提前退休； 因工伤病提前退休；口军队转业干部提前退休；其他： 。个人社保 编号姓名小一寸 彩色照片性别出生日期年 月日户籍地址养老保险累计缴 费月数（含视同 缴费）证件号码证件种类 口身份证 口港澳台来往大陆通行证其它证件号码申请时身份单位在职（口管理或专业岗位；口生产岗位）口失业从未在企业参保，仅以个体工商户雇主、灵活就业人员身份参保的人员居住地址邮编本人联系 电话联系人 姓名联系人 电话养老保险待遇支付 账户信息银行名称支付账号丁起止时间工作单位年 月全生F 月年 月至4卢 月作
2、简历年_M至4户月年_M至4户月年 月至4卢 月年至岑户月从 事 特 殊 工 种 情 况工种名称工种性质劳动条件起止时间实际工作 年限备注伤病 鉴定 情况鉴定编号主要伤病 名称鉴定等级鉴定日期鉴定时所在单位或 属失业人员为保障申请人您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款，仔细核对个人社保信息：1、请核对包括个人信息、视同缴费年限录入确认表和缴费历史明细表记录在内的个人 权益记录，如养老保险视同和实际缴费情况。相关信息记录可以通过社保业务前台、自助终端等方 式查询并打印。对于有异议的，请及时到所属的区社保经办机构核实，核实无误后继续申办领取基 本养老保险待遇手续。居住地、待遇支付账户及
3、其他本人信息发生变化的，请及时到社保经办机构 办理义更。2、中华人民共和国社会保险法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保 险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。3、中华人民共和国刑法第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、 拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以I年以下有期徒 开L并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。4、最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释2011
4、7号）第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万 元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别 巨大”。本人核对并确认申报情况属实，并已阅知以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实而引起 的一切后果承担相应的法律责任。签名：交表签名时间：年 月 日审核 意见送审单位意见：（蛊章）年一M日主管部门意见（蛊章）年月日（区、县）人社局意见（限正常退休需审批人群）：（蛊章）年月日填表说明：1、请按表逐栏认真、据实、准确填写。其中，“户籍地址”填写本人详细户籍地址，即户口本上记录地址，港澳台及外籍人士该栏不用填；“证件号码”栏，有居民
5、身份证的，选择“身份证”并填写身份证号码，港澳台人员选择并填写往来大陆的通行证号码，其它人员选择“其它”，填写护照、军官证、文职干部证等有效证件的号码；“居住地址”栏，填写个人的真 实居住地址，作为审核结果通知书或告知书、社会保险个人权益记录单等社保业务文书或单 据的邮寄送达地址。2、本表一式四份，市（区、县级市）人力资源和社会保障局、市（区、县级市）社会保险基 金管理中心、填报单位或主管部门、申请人各一份。3、“单位审核意见”栏，申请人属在职人员的，由申请人现在用人单位填写意见，有主管部 门的，再送主管部门填写意见；属于在退管部门管理的失业人员和无单位办理需自行到社保 经办机构申请退休的失业
6、人员，无须填写。“（区、县）人社局意见”栏，适用于需区县人 社局审批的正常退休人群，提前退休类别无需在此栏填写意见。领取基本养老保险待遇申请表（样表）填报单位（盖章）： XXX X汽车有限公司单位社保编号：*退休类别：？正常历一口特殊工种提前退休;一非因工伤病提前退休;因工伤病提前退休；口军队转业干部提前退休；其他： 。个人社保 编号10*姓名张三小一寸 彩色照片性别男出生日期1956年*月*日户籍地址广州市海珠区*养老保险累计缴 费月数（含视同 缴费）494个月证件号码证件种类?身份证口港澳台来往大陆通行证其它证件号他*申请时身份?单位在职（口管理或专业岗位；？生产岗位）口失业从未在企业参保
7、，仅以个体工商户雇主、灵活就业人员身份参保的人员居住地址广州市海珠区*邮编51*本人联系 电话1*联系人 姓名李四联系人 电话1*养老保险待遇支付 账户信息银行名称中国工 商银行支付360*工作简历起止时间工作单位19751m _8_至 1991 由口 _5_ 月广州x x x x制品厂19911m _6_至 1998 由口 _6_ 月广州XX汽车有限公司19981口 7 月至20165口 _9_ 月广XXX汽车宿限公司口 _M 至E月年至 1sE月口一至E月从 事 特 殊 工 种 情 况工种名称工种性质劳动条件起止时间实际工作 年限备注伤病 鉴定 情况鉴定编号主要伤病 名称鉴定等级鉴定日期鉴
8、定时所在单位或 属失业人员为保障申请人您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款，仔细核对个人社保信息：1、请核对包括个人信息、视同缴费年限录入确认表和缴费历史明细表记录在内的个人 权益记录，如养老保险视同和实际缴费情况。相关信息记录可以通过社保业务前台、自助终端等方 式查询并打印。对于有异议的，请及时到所属的区社保经办机构核实，核实无误后继续申办领取基 本养老保险待遇手续。居住地、待遇支付账户及其他本人信息发生变化的，请及时到社保经办机构 办理义更。2、中华人民共和国社会保险法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保 险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，
9、处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。3、中华人民共和国刑法第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、 拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以I年以下有期徒 开L并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并 处罚金或者没收财产。4、最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释（法释20117号）第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万 元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别 巨大”。本人核对并确认申报情
10、况属实，并已阅知以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实而引起 的一切后果承担相应的法律责任。签名： 张二交表签名时间：_2016_年_9_月_ *日审核 意见送审单位意见：同意（蛊章）2016 年9月* 日主管部门意见（蛊章）年月日（区、县）人社局意见（限正常退休需审批人群）：（蛊章）年月日填表说明：1、请按表逐栏认真、据实、准确填写。其中，“户籍地址”填写本人详细户籍地址，即户口本上记录地址，港澳台及外籍人士该栏不用填；“证件号码”栏，有居民身份证的，选择“身份证”并填写身份证号码，港澳台人员选择并填写往来大陆的通行证号码，其它人员选择“其它”，填写护照、军官证、文职干部证等有效证件的号码
11、；“居住地址”栏，填写个人的真 实居住地址，作为审核结果通知书或告知书、社会保险个人权益记录单等社保业务文书或单 据的邮寄送达地址。2、本表一式四份，市（区、县级市）人力资源和社会保障局、市（区、县级市）社会保险基 金管理中心、填报单位或主管部门、申请人各一份。3、“单位审核意见”栏，申请人属在职人员的，由申请人现在用人单位填写意见，有主管部 门的，再送主管部门填写意见；属于在退管部门管理的失业人员和无单位办理需自行到社保 经办机构申请退休的失业人员，无须填写。“（区、县）人社局意见”栏，适用于需区县人 社局审批的正常退休人群，提前退休类别无需在此栏填写意见。广州市人力资源和社会保障局印制（2014版本）
