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有限空间作业场所安全管理台账企业名称（盖章）： 序号有限空间名称有限空间类型所处位置编号责任部门主要危险有害因素警示标识设置情况检测仪器仪表配备情况应急器材配备情况已采取的对策措施填写说明： 1.“有限空间名称”对照国家安全监管总局办公厅关于吸取事故教训加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知（安监总厅管四201556号）附件中给出的“工贸企业有限空间参考目录”填写。 2.“有限空间类型”填写：密闭半密闭空间（设备）、地上有限空间、地下有限空间。 3.“所处位置”一栏应填写该处有限空间存在于企业的具体车间、场所、位置。 4.“主要危险有害因素”按照“缺氧易燃易爆物质有毒气体其他危害因素”的步骤进行辨识，主要包括氧含量不足，中毒（H2S、CO、PH3等)，存在可燃性气体（CH4、C2H2等）、可燃涉爆粉尘（镁粉、铝粉、木粉、纺织纤维粉等）、触电、淹溺等等。 5.“检测仪器仪表配备情况、应急器材配备情况”一栏，应如实填写已配备的仪器仪表、应急器材的具体名称和数量。6.各地区可要求企业以本台账为基础，结合企业实际扩充完善，填不下的可附页。7排查结果无有限空间作业场所的，在“有限空间名称”一栏下填“无”。新区安监局传真：85213335 企业负责人： 填表人： 2016年 月 日
