《泌尿外科个案护理1改后》由会员分享，可在线阅读，更多相关《泌尿外科个案护理1改后（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、word护理个案班级：护理132 某某：xxx 学号： / 病人入院评估表某某 薛天晖 科别外科 病室泌尿外科一病区 床号20 住院号 Bx7916 根本资料性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 某某 职业 未提供 婚姻状况 未婚 文化程度 工作单位 未提供 某某市闵行区都市路xxx弄9号102室 未提供联系人 未提供 关系 未提供 入院日期2015年7月10日13时30分 入院方式 急诊门诊 转诊步行 轮椅 平车 陪同者 配偶 父母 子女 其他生命体征T 37次/分 P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm过敏史 无 有 食物 药
2、物 其他卫生处理 已作 未作 入院介绍 已作 未作通知医生日期 2015年7月10日 时间 13:30 医生某某 盛旭俊 接待护士签名 xxx 健康管理资料收集日期2015年7月10日 时间 13:30 来源病人 家属 其他 某某关系入院诊断 尿道下裂 入院经过主诉+现病史 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来
3、尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 过去病史 无 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术 住院注明年月目前用药 无 不祥 有 药名 用法 剂量家族史 无 有 与患者关系 疾病诊断吸烟 不吸 吸烟 每日包 已抽 余年 已戒烟年饮酒 不饮 偶饮 大量 每日ml 已饮年认识感觉意 识 清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他面部表情 平静 忧郁 愁苦 评估 其他语言沟通 正常 言语困难 失语 不能评估 其他普
4、通话 方言感觉 视觉 正常 近视 远视 弱视 其他听觉 正常 弱听 失聪 其他定位 正常 眩晕舒适程度 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他心理反响 一般 开朗 忧虑 紧X 恐惧 思念 正常对疾病的认识 认识 不理解 不能正视 隐瞒家属对疾病的认识 认识 一知半解 不知道 不能评估病人入院评估表续某某薛天晖 科别外科 病室泌尿外科一病区 床号20 住院号Bx7916家庭家庭情况 一般 美满 欠佳夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他子 女 无 有 子个 女个 关系 和睦 欠佳活动运动心血管 心率 70 次/分 心律齐 不齐 E
5、KG 未做 正常 异常 心脏不适 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动呼吸道 呼吸频率 16 次/分呼吸形态 正常 不规如此 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色性状 自行咳痰 能 不能辅助呼吸 无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他活动障碍 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他处理能力13级 完全依赖 协 助 自 理进 食 个人卫生 行 走 入 厕 上 下 床 营养代谢饮 食 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难体 型 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加
6、减低 无变化口腔粘膜 完整 破损 其他 假牙 无 有 上 下 固定 活动皮肤粘膜 颜色 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 正常 水肿 部位 温度 正常 湿冷 湿热完 整 性 完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排泄排 尿 正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期排 便 正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引 流 无 有 类型 引流液 性状 量 ml出 血 无 有 性状 量 ml 出 汗 正常 异常睡眠睡眠习惯 8 小时/天 正常 失眠辅助睡眠 无 有 药物 午睡 无 有某某无 有 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其
7、他费用支付 公费 自费 医保 其他 责任护士 xxx 护 理 病 史主诉：自幼尿道口开口异常。现病史：。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于某某市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。既往史：无个人史：生于原籍，当地生活
8、，否认传染病史、否认药物与其他过敏史。家族史：无护理体检：生命体征T 37 oC P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况身高 168 cm 体重 56 Kg营养： 良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质面容： 正常 病容类型：体位： 自动 被动 强迫类型：意识状态：清晰 障碍皮肤黏膜色泽：正常 苍白 潮红 黄染 发绀湿度：正常 潮湿 枯燥温度：正常 热 冷弹性：正常 减退完整性：完整 皮疹 皮下出血部位与分布：破溃描述：压疮：无 有描述：水肿：无 有描述：瘙痒：无 有描述：淋巴结正常 肿大描述：头部眼睑：正常 水肿结膜：正常 水肿 出血巩膜：正常 黄染瞳孔：正
9、常 异常描述：对光反射：正常 迟钝 消失口唇：红润 发绀 苍白 疮疹口腔黏膜：正常 异常描述：颈部颈项强直：无 有颈静脉：正常 充盈 怒X气管：居中 偏移描述：肝颈静脉回流征：阴性 阳性胸部呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸呼吸频率： 16次/分呼吸节律：规如此 不规如此描述：呼吸困难：无 有描述：吸氧：无 有描述：呼吸音：正常 异常描述：罗音：无 有描述：心率： 70 次/分心律：齐 不齐描述：杂音：无 有描述：腹部外形：正常 膨隆 蛙腹腹围：cm肠型腹肌紧X：无 有描述：肝大：无 有描述：压痛：无 有描述：反跳痛：无 有描述：移动性浊音：阴性 阳性描述：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失肛门直肠未查
10、 正常 异常描述：生殖器未查 正常 异常描述：脊柱四肢脊柱：正常 畸形描述：活动：正常 受限四肢：正常 畸形描述：活动：正常 受限神经系统肌X力：正常 增强 减弱 扳机点：无 有肢体瘫痪：无 有描述：Babinski征：阴性 阳性实验室与其他检查：2015/07/14睾酮T 2015/07/13输血前测试无ALT2015/07/13血五分类+CRP单核细胞% 7.30%，淋巴细胞% 41.70%，嗜酸粒细胞% 6.10%, 嗜碱粒细胞% 0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70，单核细胞绝对值 0.50，淋巴细胞绝对值2.60，嗜酸粒细胞绝对值0.40，嗜碱粒细胞绝对值0.00，血红蛋白155g
11、/l，平均红细胞体积86.9fl，平均血红蛋白量29.7pg，平均血红蛋白浓度342g/L，红细胞分布宽度13.3%，平均血小板体积8.70fl，红细胞计数5.21 1012/L，白细胞计数6.20 109/L，血小板计数180.00 109/L，红细胞压积45.30%，血小板分布宽度16.5fL，血小板压积0.16%，CRP8mg/L，中性粒细胞% 44.1%2015/7/13血型抗筛鉴定住院ABO血型 A型，RH血型 阳性，抗体筛选 阴性2015/07/13凝血常规2015/07/13肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能无RBP22015/07/13尿常规透明度 清澈，尿胆红素 阴性mg/
12、dl，尿糖 正常mg/dl，红细胞血红蛋白 阴性/ul，颜色 淡黄，盐类结晶镜检未找见/HP,尿酸碱度7.00，白细胞酯酶 阴性/ul，尿亚硝酸盐 阴性，尿蛋白 阴性mg/dl，尿酮体 阴性mg/dl，颗粒管形 未找见/LP，酵母样菌 未找见，红细胞镜检未找见/HP，尿比重1.029，尿胆原1.00mg/dl,上皮细胞镜检未找见/HP，透明管形 未找见/LP，白细胞镜检未找见/HP，细胞管形 未找见/LP2015/07/13 检查诊断：正常心电图2015/O7/13 胸片正位数字化摄像，检查诊断：左下肺炎性灶可能，请随访复查。责任护士 xxx 计划护理单某某薛天晖科别外科病室泌尿外科一病区 床号20住院号Bx7916责任护士xxx日期序号护理诊断预期结果护理措施效果评价日期效果停止日期7-131疼痛缓解疼痛
