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1、急性化脓性胆管炎的诊治规范6醇,盐酸丙咪嗪,阿莫西林,克拉维酸等可引起胆汁瘀积和胆管炎,但胆汁瘀积发生较快,停药后几周到数月可完全缓解,AMA阴性.4.2.4肝炎后肝硬化患者常为男性,黄疽为肝细胞性,肝肿大不明显.血清胆固醇正常或降低,ALP和一GT无明显升高,AMA阴性.5治疗5.1一般治疗对症支持疗法同肝硬化.5.2特殊药物治疗5.2.1熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)具有利胆作用,且能提高亲水性胆汁酸的比例,从而对抗疏水性胆汁酸的毒性作用.此外,UDCA可能还具有免疫调节和抗胆管细胞,肝细胞凋亡的作用.UDCA是目前唯一由美国食品药品管理局(FDA)推荐用于
2、治疗PBC的药物,常规剂量为1315mg/kg?d,分次或一次顿服.如同时应用考来烯胺(消胆胺),两者服用时间应间隔4h以上.UDCA可改善约30%的PBC患者的临床和实验室指标及组织学损伤程度,延缓疾病的进展.该药无明显的不良反应,但价格较昂贵且需长期治疗.5.2.2抗纤维化治疗D一青霉胺:多项研究提示该药对PBC患者无益处.秋水仙碱:0.6mg,2次,d.小规模的研究表明可改善PBC患者的肝功能,但长期治疗的跟踪调查发现并无益处,且不良反应多.5.2.3免疫抑制剂由于PBC的发病机制可能与自身免疫有关,故多项随机对照临床试验探索了免疫抑制剂的疗效,如肾上腺皮质激素(泼尼松,泼尼松龙和布地奈
3、德),硫唑嘌呤,甲氨喋呤(MTX),环孢素A等,但结果显示单独应用这些药物疗效均不确定,或不良反应明显.一些小规模的临床试验发现免疫抑制剂联合UDCA的疗效可能优于单用UDCA.但仍需大样本临床试验证实.一些器官靶向性高,不良反应低的新型免疫抑制剂已试用于PBC的治疗,但仅为经验性试验用药,尚缺乏大规模临床试验验证其疗效.5.2.4其他药物苯扎贝特:为降脂药,可减少肝脏胆固醇和三酰甘油合成,还能上调磷脂输出泵MDR3表达,促进磷脂分泌入胆汁,防止疏水性胆汁酸对胆管上皮细胞的损害.常用剂量400mg/d.多项研究表明单用苯扎贝特或与UDCA联用可改善PBC患者的肝功能生化指标,但对PBC患者肝组
4、织学和生存率的影响仍有待进一步研究.利苏州医学)2010年第33卷第1期福平可以改善PBC患者的肝生化指标如ALP和一GT.5.3对症治疗及并发症治疗5.3.1瘙痒考来烯胺(消胆胺):早餐前后各服4g,如疗效不明显,每日总量可增加到1216g,有恶心,便秘或腹泻等不良反应.利福平:150mg,2次/d.阿片拮抗剂:纳络酮(naloxone)和纳美芬(nalmefene)也可缓解症状.其他:血浆透析,血浆置换,MARS透析等可选用.瘙痒常因日照加重,故患者应避光.5.3.2脂肪泻是晚期PBC的典型表现.口服中链甘油酰三酯,辅以低脂饮食常有益.还可用胰酶替代治疗和经验性使用抗生素.5.3.3脂溶性
5、维生素吸收不良是晚期PBC的特点.可酌情补充维生素A,D,E,K.慢性胆汁瘀积的患者应补充钙(1000ms/d-200m#d),维生素D(25000-50000,2-3次/周)以防治骨质疏松.5.4肝移植肝移植是终末期PBC患者唯一有效的治疗方法.PBC患者肝移植后瘙痒和乏力可迅速改善,其1年和5年存活率分别为83%一92%和77%一85%.6预后PBC患者的预后差异很大且不可预见.无症状患者总的中位生存时间显着长于有症状患者.影响预后的因素包括老年,血清总胆红素浓度,肝脏合成功能降低及组织学分期的程度.(收稿20100219)急性化脓性胆管炎的诊治规范苏州大学附属第一医院消化科(215006
6、)刘强陈卫昌1定义急性化脓性胆管炎(acutesuppurativecholangitis,ASC)是指各种原因导致胆管急性梗阻后,胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症.本病起病急,发展快,病死率高,是消化内,外科常见的危重急症之一.早在1877年,CharrottH首次使用”肝性发热”(Hepaticfever)来描述急性化脓性胆管炎患者出现的”寒战发热”,他所描述的”发热,腹痛,黄疸”被称之为”CharrotS三联征”.1959年,Reynolds和Dargant21将Charrots三联征伴随神志变化和休克苏州医学)2010年第33卷第1期命名为急性梗阻性胆管炎(acuteobs
7、tructivecholangitis),称之为Reynold”s五联征.1971年,lmngmire将具有Charrots三联征的患者归为ASC,而将具有Reynolds五联征的患者归为急性梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC),并且提出Imngmire分型:急性胆管炎(从急性胆囊炎发展而来);急性非化脓性胆管炎;ASC;aosc;ASC伴有肝脓肿.1983年,全国肝胆管结石专题讨论会建议将AOSC命名为重症急性胆管炎,并且提出了相应的诊断标准,这一命名是相对于急性胆管炎而言的,指那些在Charcots三联征基础上出现神志
8、变化和休克(Reynold”s五联征)的胆管炎.2临床表现典型的病例表现为突发性右上腹持续性胀痛或绞痛,伴有寒战,高热,体温可达39cC以上,多数患者黄疸进行性加重,即所谓的Charrots三联征;部分患者病情进一步发展,出现神志淡漠或意识不清和血压下降,即Reynold”s五联征.多数患者右上腹明显压痛,局部肌紧张,部分患者可触及肿大的胆囊和Murphy征阳性.当梗阻位于一侧肝内胆管时可无黄疸.病情严重者可出现弥漫性血管内凝血(DIC),多器官功能衰竭.本病患者常有反复发作的病史,约15%一30%为初次发病.患者可有多次胆道手术病史.3诊断方法3.1实验室检查3.1.1血常规血白细胞计数明显
9、升高(20x109/L),中性粒细胞明显增高,并有核左移和中毒颗粒.3.1.2尿常规尿色深,尿胆红素阳性或强阳性.3.1-3肝功能检测总胆红素及直接胆红素明显增高,胆红素升高的幅度与梗阻的程度,梗阻时间长短有密切关系,血碱性磷酸酶,氨基移换酶亦升高.3.1.4C一反应蛋白(CRP)明显升高.3.1.5细菌培养血培养阳性率约85%.胆汁培养细菌阳性率可达70%,多为革兰氏阴性杆菌,如大肠埃希氏菌,肺炎克雷伯菌等,但近年来发现革兰氏阳性菌感染有上升趋势.3.2影像学检查3.2.1腹部B超为最简便,安全,有效的首选诊断方法,可见胆囊肿大,肝内胆管和(或)肝外胆管扩张,胆管壁增厚,可见胆管内伴或不伴有
10、声影的7光团影.3.2.2腹部CT可显示胆管扩张,肝内胆管表现为中央部胆管明显扩张,而末梢部胆管突然变细.3.2.3逆行胰胆管造影(ERCP)其对胆总管病变的诊断正确率较高.如高度怀疑本病,有条件者可行此检查,并可行鼻胆管引流以初步减压引流治疗.3.2.4经皮经肝胆管造影(PTC)有一定的创伤性.必要时行此项检查可帮助诊断本病,又可引流减压治疗.3.2.5磁共振胰胆管造影(MRCP)为非创伤性检查,可清楚显示扩张的胆管及梗阻的部位,但不能用作减压治疗.3.2.6超声内镜(EUS)许多临床资料证实,EUS在诊断胆道结石方面的准确率与ERCP相当,但EUS对操作者的要求较高.4诊断根据患者上述典型
11、的病史,临床表现,实验室检查和相关的影像学检查结果可确立诊断.5鉴别诊断5.1急性胆囊炎患者急性起病,可有右上腹痛,发热等症状,但一般无黄疸.查体可有右上腹压痛,Murphy征阳性.腹部B超可提示胆囊肿大,胆囊壁增厚水肿,甚至可以见到胆囊结石,而没有胆总管或肝内胆管扩张.5.2细菌性肝脓肿临床上往往表现为不明原因的发热,临床上有感染征象,伴肝区疼痛或不适,查体有肝区叩击痛,腹部超声或CT可发现肝内液性暗区,在B超或CT引导下经皮穿刺抽得脓液,抗生素治疗有效.5-3急性胰腺炎可能有胆囊炎胆石症的病史,但常为突发性上腹部或左上腹部疼痛,伴有恶心,呕吐,发热等,血淀粉酶增高.腹部B超或CT提示胰腺增
12、大,局部渗出,可有胰腺坏死等影像学特点.5.4急性右肾盂肾炎多见于女性,急性发热,偶可出现右上腹痛,但常伴有尿频,尿痛,尿急的尿路刺激症状,有右侧腰痛,奁体有时可伴有右上腹深压痛,但以右肾区叩击痛为主,尿常规和中段尿培养阳性.腹部B超或CT检查可帮助鉴别.5.5右下肺炎常为急性起病,寒战,高热,咳锈色痰,右侧胸痛,右下肺呼吸音减弱,可闻及干,湿罗音,X线胸片证实为右下肺实质性炎性病变.胆道B超或CT检查阴性可供鉴别.85.6胃十二指肠溃疡穿孔可能原有消化性溃疡的病史.突发性上腹部疼痛,迅速波及至全腹,全腹肌紧张呈板状腹,有反跳痛,肝脏浊音界消失等.6治疗6.1一般治疗患者宜卧床休息.禁食以减少
13、胆汁及胰液分泌.整个病程中予严密的心电监护,观察患者的体温,血压,脉搏及全身症状,体征变化,静脉补充水及电解质,供给足量的葡萄糖及维生素,加强护理,重症患者收入ICU病房3141.6.2药物治疗6.2.1抗生素本病感染菌多系革兰氏阴性杆菌,需氧菌包括大肠杆菌,变形杆菌及绿脓杆菌等,需氧菌与厌氧菌混合感染占50%以上,因此治疗上应选择抗革兰氏阴性杆菌为主,兼顾抗球菌及厌氧菌,在感染的细菌明确以前采用大剂量广谱抗生素联合应用51,常用的抗生素有青霉素,氨苄青霉素,头孢菌素等,亦可选用带有B一内酰胺酶抑制剂的抗生素如氨苄青霉素/舒巴坦等,并与抗厌氧菌的药物如甲硝唑联合应用.目前以头孢菌素类抗生素为首
14、选,如头孢哌酮1-3g,每8h1次,静脉输注;或用头孢呋辛0.51.5g,每8h1次,静脉输注.一般可待血培养或胆汁培养结果出来后,再调整有效的抗生素.6.2.2纠正水电解质紊乱及酸中毒患者因反复发热,出汗,呕吐及禁食,而有不同程度的脱水,水电解质紊乱,甚至酸中毒,严重时出现休克,应予以积极治疗,补充足够的平衡盐液和5%葡萄糖注射液,有酸中毒者给予静脉滴注4%5%碳酸氢钠溶液125-250ml.6.2.3解痉镇痛对于胆总管下端结石及胆道蛔虫引起的,患者常有剧烈腹痛,在诊断明确后可予山莨菪碱(6542)10mg,肌内注射;或用哌替啶(杜冷丁)50-75mg,肌内注射;能进食的患者也可予5O%硫酸
15、镁30-50ml口服,以缓解疼痛.6.2.4并发症治疗有休克者应迅速扩容,输入适量的胶体和晶体溶液,同时适当应用多巴胺静脉滴注,以改善微循环,增加回心血量和组织的血流灌注,保护肾脏等内脏器官的功能.如患者休克较重,一时难以补足血容量时,为挽救患者生命,可应用仪一受体兴奋剂(阿拉明)以暂时维持血压,保证身体重要器官的血流灌注.亦可短期使用苏I州医学,2010年第33卷第1期糖皮质激素(地塞米松l015mg,或用氢化可的松300mg静脉滴注).梗阻性黄疸患者常常脂溶性维生素K不足,凝血机制不良,应静脉补充维生素K.如有DIC,应及时合理的应用肝素.6-3内镜治疗急诊内镜治疗为胆总管结石继发AOSC的主要治疗方法,可为患者
