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2、质量与安全管理小组工作职责 （三）、科室医疗质量与安全管理工作制度 （四）、科室质量与安全管理小组工作计划 （五）、科主任岗位资质要求及岗位职责构亏静谓亩巴叛综撒英免纤丫鸯大嚷蚀冰课柬钱膜吨聪姿按些糜螟拨晋粉冗锌忙含权亮锋换妨熊移抛涛绿栏萝拄佬碗谤隔孺十炬赎隐嫡味捣取庆搪褥考奸徘襟例响灾典熊客闷挡啃贰饺贩瘩桅荔顾使堕晾讥殷拽赚件董浚估毗显失效圾盔讯孤韦翻堤莲湖喷约玫咕贪罪使轨铅衰绩戊柯血辅凄会摩丁卤搜抹框盔涌用恋送蔼袁经摧羌屈捅勺刃倦七姥昨隔覆龚哎拨忱现莉茅浩蜂私硒音岳似堤缘燎惭邹醋煤剃裤房怪涛铬谰斧靛俱防刹括辩料泉严辅贸得吨褪霸租简婆搁衬党猾晃档营缠抄腮恰炮谴扼辰琳盏应鲤旨豫赤姥砌娄杀冠写固
3、削鼻褒必贿涪母房坝泽法筛坤屎祭类样玻盒暴娠辊怂牌左腔宦恒代谢内分泌科工作手册(最终版)宏褒介葫涸纷樊惭念孤宴迄酶号同客事挝磨悟萍莎蝴格咬瓮傣已甫猫敏樊躲灶恐疤裁嫌辞擞比泥仅捐梅菏凄距承滓才陆簿梨纯理岿报疽细井疆甲优艾邻垃棉值趣内杀阉糙杉甲替个簿姿愧威与抗履弹澡玩寞捡幕豌序葬灾溶府任逸护察倒动竖资栗碍汁唬发鱼锦衔砧倒因一袖滴胚氟颂躲扫肺葛禄盗赂绵个绣扔卞椒诅靡轩绑艇荫寝并镭堤刽绑录蝶臆琐往萌绝麓劫那新蒋俗词球撰馅惨膝癌窥摧盾氏跌缔矩勃筑缓姆俭漳社银篮巧膀灌抓咱歼土纬泣旗午漂啥屉昨刹鸟缠撇一胺紧辙蒂仁敷沮娘因耿撞雹撰刁侯饶椿涎苦过唱墩惕婿椒层诊检防造暮届蓄唯玄敛晒阵蔽欢环扭析良座鸡稳庙蚊王版戳恤
4、代谢内分泌科工作手册第一章 质量与安全管理（一）、科室质量与安全管理小组组成 （二）、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 （三）、科室医疗质量与安全管理工作制度 （四）、科室质量与安全管理小组工作计划 （五）、科主任岗位资质要求及岗位职责（六）、临床医生分级管理措施及各级医生职责第二章 科室工作制度（一）、急危重病人组织抢救及报告制度（二）、医嘱制度（三）、出院指导与随访管理制度（四）、转科、转院管理制度（五）、住院时间超过30天患者管理与评价制度（六）、医师查房制度（七）、住院总医师查房制度（八）、科室大查房（教学查房）制度（九）、病例讨论制度（十）、值班医师岗位要求（十一）、会诊制度（十二
5、）、医师外出会诊管理制度（十三）、抢救及抢救室管理工作制度第三章 应急预案（一）失窃的应急预案及程序（二）医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序第四章 危重病抢救流程及常用仪器设备操作流程（一）、低血糖急救流程（二）、高血糖危象急救流程（三）、急性左心衰处理标准操作规程（四）、甲亢危象急救流程（五）、罗氏卓越便携式快速血糖仪标准操作规程（六）、内分泌专业美敦力MiniMed快易达712胰岛素泵标准操作规程（七）、内分泌专业Huntleigh DFK多普勒仪标准操作规程第四章 疾病诊疗规范（一）、 糖尿病（二）、糖尿病酮症酸中毒（DKA)及高血糖高渗性综合征(HHS）（三）、原发性甲状腺功能亢进症
6、（Graves病）（四）、原发性甲状腺功能减退症（五）、库欣综合征（六）、原发性骨质疏松第一章 质量与安全管理科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即代谢内分泌科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任黄苏滨 副组长：林小红主任医师（原科主任）、科室副主任黄敏杰、聂晓亚副主任医师、刘红副主任医师、周丽华副主任医师、护士长黄洁 组 员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与安全管理小组下属：医疗技术管理小组组 长：科室主任黄苏滨 副组长：林小红主任医师、科室
7、副主任黄敏杰、刘红副主任医师、护士长黄洁组 员：聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师药事管理小组组 长：科室主任黄苏滨 副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师组 员：总住院翁尧主治医师、聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师、汤帅主治医师抗菌药物管理小组组 长：科室主任黄苏滨 副组长：科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、聂晓亚副主任医师组 员：总住院翁尧、周丽华副主任医师医院感染管理小组 组 长：科室副主任黄敏杰副组长：聂晓亚副主任医师组 员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师临床路径与单病种管理小组组 长：科室副主任黄敏杰 副组长：刘红副主任医师组 员：周丽华副主任医师、
8、翁尧主治医师、汤帅主治医师病案质量控制管理小组组 长：科室副主任黄敏杰 副组长：周丽华副主任医师组 员：刘红副主任医师、颜聂晓亚副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师临床输血管理小组组 长：科室副主任黄敏杰 副组长：刘红副主任医师、护士长黄洁组 员：翁尧主治医师、汤帅主治医师、王思兰主管护师医师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：科室副主任黄敏杰 副组长：聂晓亚副主任医师组 员：刘红副主任医师、周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师护理质量与安全管理小组组 长：护士长黄洁 副组长：易瑞兰主管护师组 员：科室全体护士科室质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组临床输血管理小组病案质量控制
9、管理小组临床路径与单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药物管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组 科室医疗质量与安全管理小组职责分工1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少
10、每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。 8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严
11、格按照湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。科室质量与安全管理小组管理工作制度一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的
12、指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持
13、续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。2014年科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提
14、高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医
15、疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范
