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1、附件承德市医疗机构健康体检申请书申请单位名称：河北承德县医院 （章)法定代表人:吴家辅 (章)医疗机构执业许可证登记号申请日期: 年 4 月 1 日填表阐明：1、填写表1时，请在相应的栏目前划。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检;“健康体检场地内设”指开展健康体检的场合位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场合在执业地点以外。2、填写表2时,执业医师记录范畴指执业地点注册在本医疗机构的人员。、填写表3-1时,诊断科目的填写应按照医疗机构执业证书上所登记的诊断科目依次进行填写；同一诊断科目可以涉及多种体检项目;相应每个体检项目填写收费价格。4、填写表3-2时,委托体检项
2、目涉及但不限于检查项目。5、填写表4时,仅填写用于健康体检的仪器设备状况。、表3-1、表3、表4可复制。、医疗机构健康体检申请书需法定代表人签订意见，并加盖单位公章。8、填表规定使用钢笔、签字笔或打印，文字规定简洁、清晰，不得空格，网上下载表格不得变化其样式和规格，提交的文字资料所有规定使用A4纸。表1 健康体检基本状况 医疗机构名称： 承德县医院门诊部(体检中心)医疗机构执业许可证登记号 所有制形式 全民 集体 民营 中外合资合伙 其他 医疗机构级别三级 二级 一级 门诊部 诊所 其她 隶 属 关 系中央属 市属 区属 其她 主管部门名称 河北省承德县卫生局医疗机构地址 承德县下板城乡迎宾路
3、花都底商 邮政编码 电话 031301911传真法 定代表人姓名 吴家辅性别男 学历 本科职称 正高职身份证号50776电话 业 务内 容健康体检 专项体检 门诊服务 急诊服务病房服务收 费标 准政府定价自主定价特需定价 健 康体检负 责人姓名 张金叶性别女学历 本科职称 副主任医师身份证号11175电话 健康体检服务对象社会 内部 境外人员 社会+境外人员健康体检场地独立 相对独立 医疗机构内设 医疗机构外设健康体检开展时间 年 月健康体检建筑面积 680 2健康体检业务用房使用面积 00 m健康体检上一年工作量 .52万人次床位数 无牙椅数 2个表 健康体检工作人员状况 人 员总 数3人其
4、中卫生技术人员23人其她技术人员2人行政后勤人员3人主检医 生内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师1人1人1人1人内科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人人外 科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士人人1人妇 科医 生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人1人眼科医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人耳鼻咽喉医 生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人口 腔医生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人放射医 生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人B 超医 生主任医师副主任医师主治医师医 师医士1人1人心电图医 生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人人中 医医
5、生主任医师副主任医师主治医师医师医士1人检查人员主任检查师主任医师副主任检查师副主任医师主管检查师主治医师检验 师医师检 验 士医士临检2人3人生化人2人免疫1人1人其她合计5人6人护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员2人人4人2人其她卫技人员技 师营养师技士营养士质量控制人员医生护理人员人1人院感控制人员医生护理人员1人人信息技术人员高档工程师工程师助理工程师技术员记录员1人1人表31 健康体检项目目录序号诊 疗 科 目项 目价 格(元）备 注1内科内科常规检查免费按国家收费原则执2外科外科常规检查免费行,单位优惠价格8折扣。妇科常规检查15元口腔科常规检查免费五官科常规检查
6、免费6眼科眼底检查15元7耳鼻喉科常规检查免费8心电图心电图9元9颅脑多普勒5元10化验血球分析2元1尿十项10元1肝功能42元13血糖5 元14血脂四项2元15肾功能0元1乙肝六项4元17甲肝抗体14元8离子五项34元19血流变4元20癌胚抗原43元2甲胎蛋白4元2彩超甲状腺彩超55元23乳腺彩超55元2腹部常规彩超10元25前列腺彩超55元26妇科常规彩超10元27放射胸片86元2胸透 元9颈椎片27元表3-2 委托其她医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话生 化类外 送 项 目1 352 1426171628517218307193180329
7、213310234112351236受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其 她 外送 检 验 项 目 6112 71 8349141015受委托单位名称法定代表人电话受委托单位地址负责人电话其她 外 送 健 康 体 检 项 目1 617123 8134914515表4 健康体检仪器设备状况 名 称数 量型 号备注主要仪器设备（1） 500 X光机(2) 800mA X光机台45IP(3) 10mA以上X光机(4）数字化照相CR(5) 数字化照相D(6） 尿液分析仪1台2200 中国(）血液分析仪1台KX2 日本(8) 免疫分析仪台Aces2 美国（9）生化分析仪台Uniel d
8、c 800 美国(1）离心机1台B32A（11) 彩色多普勒成像仪台SSD3500(2) 彩色超声检查仪(13） 黑白超声检查仪（14) 医学影像工作站(15) 超声热敏打印机(16) 多导联心电图机1台G90P 上海光电(1)裂隙灯台E58(18） 眼底彩色照相机1台APS(19) 非接触眼压仪1台CNONTXf(0）(21)(22)(23） 普通设备信息化体检系统体检信息化限度单机版 网络版其她 目前未使用信息化管理系统正在准备使用软件名称(如无名称，请注明开发商名称)_软件设计自主研发 委托开发购入软件 与HS系统打包采购、实行 其她_受检者标记方式:条码 IC卡 磁卡手工编号 其她其她信息系统数据共享状况: 检查系统接口 财务系统接口 I系统接口 影像系统接口网站地址:_表5 提交文献、证件及主管部门意见申请执业登记提交文献、证件1、医疗机构健康体检申请书一式四份 ( )2、医疗机构执业许可证副本及复印件 ( )、健康体检从业人员花名册及有关执业资质材料 ( ）4、健康体检场地及科室布局建筑平面图 ( ）5、健康体检设备质检合格材料 ( )、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质等文献 （ ）医疗机构申请开
