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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页广州市社区基本公共卫生服务项目工作规范（试行）目录一、社区卫生诊断和居民健康档案管理项目5二、社区健康教育项目10三、社区传染病预防控制项目17附1：艾滋病预防控制项目23附2：性病预防控制项目26附3：结核病预防控制项目27四、社区免疫规划项目30五、社区慢性病预防控制项目35六、社区精神卫生项目39七、社区妇女保健和计划生育技术咨询指导项目46八、社区儿童保健项目52九、社区残疾康复项目60十、社区老年保健项目66十一、社区协助突发公共卫生事件应急处置项目73一、社区卫生诊断和居民健康档案管理项目工作规范（一）
2、服务对象社区常住居民。（二）服务项目社区卫生诊断和居民健康档案管理项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社区卫生服务中心组织实施。主要服务项目内容包括：项目1：社区卫生诊断（1）每五年组织开展一次社区卫生诊断，掌握社区人口学特征及趋势和社区疾病防治环境支持系统现状；掌握人群基本健康状况、社区主要卫生问题和疾病高危人群及其影响因素。（2）根据社区基本卫生情况，制定五年和年度社区公共卫生工作计划，并组织实施具体干预措施和评估效果。（3）向街道办事处提出改进社区公共卫生状况的建议和具体措施，并提供技术指导。项目2：建立与管理居民健康档案（1）建立档案：按要求为辖区居民及家庭建立健康档案，实施居民健康管
3、理。重点为65岁及以上老年人、7岁以下儿童、孕产妇、残疾人、精神病人和慢性病人等指定人群建档。（2）管理和使用档案：按要求逐步完善居民健康档案管理，在社区卫生信息化建设过程中逐步实行计算机管理，建立居民电子健康档案。健康档案每半年应被使用1次及以上，并及时更新有关记录。（三）服务程序1、社区卫生诊断（1）制定方案：围绕社区卫生诊断的目的，根据社区基本情况，制定调查方案。（2）组织实施：在卫生行政部门领导下，街道及居（村）委会的配合协助下，通过询问、医学体检、营养调查和实验室检测等流行病学调查方法实施社区卫生调查工作，并对现场调查全过程按要求进行质量控制。（3）资料分析：应重点分析以下信息资料，
4、一是社区环境：所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、居民结构等。二是社区人口学特征：社区常住人口和户籍人口数及各性别、年龄组人口数，近五年人口出生率、死亡率、自然增长率以及社区人口文化程度等。三是社区资源：社区内医院、诊所、医务室、社区卫生服务机构等卫生资源，社区内主要小区、厂矿企业、学校及托幼机构等资源。四是社区卫生服务中心基本情况：面积、床位、固定资产、人员配备与结构、年业务量、预防保健服务项目、与上级医院关系等。五是社区人群健康状况：疾病谱、主要公共卫生问题、高危人群及影响因素。（4）制定干预措施：根据资料分析情况，制定针对性政策与环境支持、社区卫生资源优化调整、健康教育和社区动员
5、等干预措施。（5）社区卫生诊断报告：主要内容包括社区基本概况、社区卫生服务中心基本情况、社区主要公共卫生问题、干预措施和实施计划等五部分内容。（6）提交干预建议：向街道办事处提交改进社区公共卫生状况的建议和具体措施，并提供公共卫生干预措施技术指导。2、居民健康档案：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录等信息。建立健康档案应注重三个要素：一是从出生到死亡的整个生命过程；二是疾病和健康问题；三是针对疾病和健康的卫生服务活动。（1）分类建档利用入户或门诊等方式为社区居民及其家庭建立健康档案，根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填发
6、居民健康档案信息卡。通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，分期分批在居民家中或工作现场为社区指定人群建立专档。（2）管理和使用档案：在社区卫生服务中形成的健康档案相关记录由专人汇总、归档和统一存放。已建档居民应持居民健康档案信息卡复诊，在调取其健康档案后，接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新相应记录内容。需要转会诊的服务对象，接诊医生应填写转会诊记录。根据慢性病社区管理要求入户对服务对象进行定期随访的，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务中及时更新健康档案有关内容。通过社区卫生诊断、慢性病监测、专项健康调查等方式及时更新调查对象健康档案有关内容。（四）基本设施设备要求设置信
7、息管理室，配备计算机等信息化设备、相应的流行病学调查工具和档案储存管理设施。（五）人员与岗位要求1、服务团队：社区卫生诊断和居民健康档案管理工作由全科医师、社区护士和公卫医师等组成的团队共同完成。2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区卫生诊断的可靠性和居民健康档案的利用率，社区卫生服务中心必须设置社区诊断和居民健康档案管理项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“社区诊断医生”）。岗位条件必须是公共卫生医师，有3年以上的相关工作经验，参加疾病预防控制机构专业培训，掌握有关基本技能和管理要求，考核合格获得岗位培训合格证。岗位职责是协调和组织开展社区卫生诊断，落实社区公共卫生干预计划和
8、效果评估，管理居民健康档案，负责机构内本项工作的质量控制、日常监管、宣传发动、信息管理、人员培训和业务指导等。（六）规章制度与工作要求1规章制度（1）卫生部居民健康档案管理服务规范（试行）。（2）卫生部妇社司社区卫生诊断技术手册（试用）。（3）广州市社区卫生诊断工作方案。（4）广州市社区居民健康档案技术和管理规范（另发）。2、工作要求（1）根据社区卫生诊断情况，建立社区公共卫生档案，包括人口学特征、社区经济和人文环境、居民生活方式和生活质量、居民出生和死亡情况、居民身心健康状况、利用卫生资源及卫生经济负担状况等。每年针对干预措施实施情况进行一次效果评价。（2）所有医务人员应掌握社区主要公共卫生
9、问题和干预措施。（3）健康档案管理应具有必需的档案库房、配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管。指定专人负责保管工作，保证档案完整、安全。（4）建立健康档案要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。健康档案应及时更新，保持连续性。（5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，居（村）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。居民身份证号是健康档案唯一的身份识别码。（6）按国家统一要求记录健康档案相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。3、内部管理制度社区卫生服务中心
10、应按照上述要求制定本机构社区卫生诊断和居民健康档案工作管理、质量控制和人员责任制等制度，并严格落实。（七）业务指导与技术支持市、区（县级市）疾病预防控制机构负责社区卫生诊断和居民健康档案管理项目的业务指导和技术支持工作。（八）工作目标1、规范开展社区卫生诊断工作，制定五年及年度社区卫生工作计划，并组织实施和评估效果。每年至少一次向所在地街道办事处提出改进社区公共卫生状况的建议，并提供技术指导。2、指定人群建档率2009年50%、2010年80%、2011年及以后95%。3、一般人群建档率2009年10%、2010年40%、2011年70%、2012年及以后90%。4、规范建档率和档案利用率95
11、%，并逐步实行计算机管理。二、社区健康教育项目工作规范（一）服务对象社区常住居民和社区内单位，重点人群是儿童及其监护人、学生、妇女、老年人、残疾人，慢性病和精神病患者及其家属、监护人。（二）服务项目社区健康教育是以社区居民为服务对象，通过多种传播、教育、干预手段，以帮助居民提高健康素养水平、建立和巩固健康的行为与生活方式，从而达到增进身心健康目的的有组织、有计划、有系统、有评价的社会教育活动。社区健康教育项目是社区公共卫生服务的重要内容，社区卫生服务中心是城市健康教育网络的基础和社区专业服务的实施主体。主要服务项目内容包括：项目3：普及性健康教育（1）定期开展卫生保健常识普及教育利用提供宣传资
12、料、出版宣传栏、举办公众健康咨询、开展健康讲座和指导社区单位等多种方式普及卫生保健常识，并对各项活动进行效果评价。每年发放健康教育资料不少于12种、播放健康教育音像资料不少于6种、组织公众健康教育咨询活动不少于6次、举办健康教育讲座不少于12次、开展居民健康教育效果评估不少于1次；健康教育宣传栏每两个月至少更换内容1次。宣传普及中国公民健康素养66条。开展合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等健康生活方式的健康教育。开展高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、艾滋病和性病等重点慢性病和传染病防制健康教育。开展食品卫生、突发公共卫生事件等公共卫生问题健康
13、教育。（2）结合各种卫生日宣传主题，组织面向公众健康咨询活动。（3）根据季节和疾病流行情况，适时进行专题防病知识健康教育。项目4：重点人群和场所健康教育（1）针对儿童及其监护人、学生、妇女、老年人、慢性病人、精神病人、残疾人等重点人群的需求，提供个体化健康教育服务；对性病、艾滋病和结核病等传染病高危人群开展健康教育与行为干预（具体参见三至十一项规范相关内容）。健康教育工作覆盖社区各类指定人群。（2）指导和协助社区内单位，包括机关团体、中小学校、托幼机构、工厂企业和公共场所经营单位等重点场所开展健康教育。每类单位每年不少于1次。项目5：健康教育卫生信息管理按要求设立和填写健康教育工作基本台帐、表
14、卡，及时收集归档各项工作资料，上报有关健康教育报表，逐步实现健康教育信息计算机化管理。掌握社区健康教育基本情况。（三）服务程序、明确社区健康教育需求：根据社区卫生诊断结果，掌握社区人口学、疾病流行病学、环境特征和社区有关服务资源以及社区主要健康问题等情况，明确社区健康教育需求。2、制定工作规划和计划：根据需求，制定社区健康教育中长期规划和年度工作计划，明确目标、任务和措施。3、实施健康教育活动（1）制定具体工作方案，确定各项健康教育活动的时间、地点、内容、形式、对象、设施设备、工作人员、质控和效果评估方法等。（2）对目标人群开展多种形式的健康教育活动。具体包括：提供健康教育宣传资料：一是发放印
15、刷资料：印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等，来源于上级下发和自行编印，放置在候诊区资料架、诊室、咨询台等处供服务对象免费取阅，以及对重点人群服务时有针对性派发。二是播放音像资料：音像资料包括录像（音）带、VCD、DVD等视听传播资料，来源于上级下发或自行录制。在门诊候诊区或观察室内循环播放。出版健康教育宣传栏：利用本机构和街道及居（村）委会宣传栏，根据工作重点和疾病预防工作要求定期出版宣传内容。开展公众健康咨询活动：利用各卫生主题日或节假日，选择公共场所开展公众健康咨询活动，视条件可辅以图片、模型展览、发放资料、文艺表演、有奖互动等多种宣传形式。举办健康知识讲座：针对指定人群定期举办健康讲座，向居民传授健康常识和开展健康生活方式指导。讲座可在机构内举办，如健康教育活动室、输液室、候诊区，也可利用居（村）委会会议室、居民广场等。指导和协助社区内单位开展健康教育工作：通过现场参与、提供健康教育资料、与责任人员座谈、互动式学习讨论等多种形式，指导和协助社区内单位针对行业特点开展健康教育活动。（3）开展活动效果评价：通过多种方法（如访谈、问卷调查、实地观察等），对各项活动进行过程评价和即时效果评价，包括活动组织动员过程、目标人群参与情况、达到预期效果程度，不足
