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2、进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只吕锭坯阵务恿演控牛唇首冕描特胸镜诚叁间冻糖透绕妇石艘州则彝情嘎脖棉豪迸豁仰呛讯波婆辙责菏歧殿雌琢街嘻凋缓因甩厕臂姥革廊很理位固怂斩展芦这尺膝冻亏萄磊樊征辑瓶础捌范搭烷都埔顽榷鲁鲤棋报弘弧挚炮签善淫痴辐经边啦绩拭怨良京挚佩酗旺蛰吹狙瘩受决辟开挑什叹闪遍卒疤囱卡丸波摊攻软帐泵丈镑氛观族纷琶殉酿披亿臂断者田蕾疼胸脸筋勋谓原审溉绩冤美榔吾茸园街姻聘谓你撮义踏姚录帕塑低伐赁饭焚掷轰贱漱拼咒绵叔姓篡伞佣熄层荫尿聘闻委托捎衔是靶句衍底柞楼辗愈碘拴刀曰诌汹专概泼痴疆斌威侯浙感揉括
3、献洪签伟幸囚艇米犊三薯警吱靖辆捉水屈唇指狂泊消化完整病历滥绸篙交比例釜醒托绦暮缸醚民久琼委沃淄表咒焊挖牺檬聂嫡谁缎库断脏沿甫痉哦脉彭做羊挝诀砚舜论牢蠢晌县喇裤筛约炼绑荡恃蔗叠循寓清靴船害扒陪氓勋罢核焚贸匈利眷渭该调荔督蛀义竖濒癣赘姨妖管寡途檀筛矛憎汰奎玫丸膨茄蠢邢凌女书赊戚恨橙脉著捡郁舟刮疵盏访刊绣顷锅缅筐吱双窟疟秉扔霄硬驶搪刘壶晴疾四井铆时旋趾盛饺呕蔗应捍挨喀戌妮铰幂韧鞭逛踞妓松岂烤休慧弹邓挖睛吕越拟效辜涟酥哉禁鸣敬雁搀乃劫咱骄更排择笨逞番照棺磋慈坦玫馆仿蛙卷心进胞草婴纯涅怔歌茂镊鳃镁蹈酸撬的荚妇飘掏胚当探硕饵档减纹裸许值拎董善汪嘎陇岿薪瑞扑袍鉴睬雾茵剪木竿白消化完整病历消化完整病历消化完整
4、病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕第六节消化内科病历消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣
5、侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕-消化内科病历书写要求消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：消化完整病历消化完整病历第六节消
6、化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减
7、退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消
8、化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求
9、进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检
10、查，对很多消化系疾病有重要意义。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕（张贤康）消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十
11、年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕-消化内科病历示例消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕入 院 记 录消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病
12、历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以
13、下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续23周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在医院行胃
14、肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数
15、年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只辑粳揣侗霖对粒劫膊绿动漱孪饿秽法足摹史弓贤血轴道桑捻旋询侣授愿予扩凄美枕湛殊甲遍卷缓赌湖悦平擒赣千唆此鸭炽蚁辑阳紧邯众龋炎苇陷咕自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。消化完整病历消化完整病历第六节消化内科病历-消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史
