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1、县人民医院门诊初诊病历质量检查评分表 检查者； 门诊医师： 病人姓名： 得分项目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页5各项目填写完整、正确、规范有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填首诊记录一般项目3一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室）缺一项扣1分主诉2主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分b.时间不准确扣子0.5分现病史81） 起病时间及诱因2） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征3） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4） 诊治情况5） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）a.无时间，无诱因各扣1分b.部
2、位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分c.疾病发展情况未述，扣1分d.既往有诊治，无记录扣2分e.无一般情况，扣1分既往史31） 一般健康状况2） 手术史、外伤史，重要传染病史、输血史3）过敏史a. 未记录重要脏器疾病史，扣1分b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分c. 过敏史未记录，扣1分个人史21） 个人史2） 婚育史、每缺一项扣1分，不全面扣0.5分家族史1与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史未记录扣1分体格检查61） 该疾病的专科查体全面、正确2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分a.专科查体不全面扣12分，不正确扣2分b.必要的阴性体征无扣2分辅助检查31） 必要的检
3、查项目是否齐全2） 已检项目检查结果是否记录a.检查项目不全每缺一项扣1分b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分诊断3初步诊断是否合理，主次分明、全面诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分诊治合理性61） 诊治措施合理，符合医疗原则和规范2）请会诊是否及时a.诊治措施不合理扣24分b.诊断与处方药物不符的扣2分c.病情复杂未及时请会诊的扣2分诊疗知情同意31） 激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录每缺一项扣3分书写基本要求51） 首次就诊需写首诊记录2） 错处用双划线划去，有修正人签名和时间3） 字迹清楚，药名、剂型、用法正确4） 医师签名清楚a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分检查者 检查日期
