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1、医疗质量管理方案及措施第一章总则第一条 医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯 彻我院患者第一、质量第一的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高 医院的服务质量,实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确 保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷,减少医疗纠纷，杜绝 医疗事故的发生,防范医疗风险,提高医务人员的抗风险能力，促进医 院医疗技术水平、管理水平不断提高。第二条 医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务 明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质 量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效 率。通过全面质量管理，使我院医疗质
2、量达到国家二级甲等医院水平, 医院总体水平达到市内先进水平。第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管 理工作的综合反映，医院六要素人、财、物、设备、任务、信息发 挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。第四条 医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质 量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受 质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条 成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管 理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室 主
3、任组成；负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目 标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作 规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理； 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理 奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士 长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、 法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面 管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指 标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成
4、 立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作； 医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本 部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。第八条考核内容：一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护 理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉 检查、考核、评价，提出改进意见及措施。二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导 能力，住院医师三
5、基能力和三严作风；负责监督本部门管理范围内 的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患 者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、 处理。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检 查，突击性检查及夜查房,督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术 操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照 第五章的质量标准开展经常性质量检查,分析本科室的质量管理问题, 将上述工作情况上报各职能部门。第九条建立质量管理效果评价及双向反馈机制：一、科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论，
6、确定医疗质 量应改进的事项及重点,制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室 当月的质控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科 室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价 检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各 科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关 职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上 及质量管理例会通报。三、医疗质量管理委员会每1-2个月召开一次质量管理例会，研 究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效 果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步
7、全院性的整改计划及措 施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、 表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施以便交流经验，堵塞漏洞，推 动医疗质量管理工作。第三章建立、健全规章制度第十条 医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认 真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类 人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗 质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。 各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查如病例讨论记录本、 交接班记录本等,对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1% 的奖金。第十一条重点对以下核心制度的执
8、行进行监督检查:首诊责 任制三级医师负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例讨论制度 会诊制度危急重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及 手术审批制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范及管 理制度(11)交接班制度(12)临床用血审核制度(13)医疗质量评估制度(14)合 理用药监督制度(15)医生外出会诊制度(16)医疗信息公示制度传染病 登记报告制度(18)业务学习制度(19)医嘱制度(加)医疗差错、事故登记报告 制度等。第四章增强法律、质量意识，加强三基”三严”训练第十二条 实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规 定的范围执业。第十三条医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗 质量
9、教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加 并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10元。并纳入专业技术 人员考核内容。第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育,学习医疗卫生 法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内 容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行 严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的 需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流 会及短期学习班1次，更新知识,跟踪国内外的新进展、新动态,加强各 级各类医务人员的继续医学教育。第十五条各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员 学习卫
10、生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫 生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。第十六条医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基 、三严强化培训,达到人人参与，人人过关。把三基、三严的作 用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以三基考核为重点, 每年对45岁以下的医务人员进行一次三基考试，考试成绩记录于个 人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和 常用急诊急救设施、设备的使用方法。第十七条 院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺 习,对无故缺席者扣除当月奖金10元。第十八条建立、健全医务人员医疗技术档案。第五章质量标准第十九条
11、基础质量：一、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫 生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规 的人员进行个别强化教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至合格 为止。四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规， 规章制度、操作规程及医院有关规定。五、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三 严强化培训,达到人人参与，人人过关。要把三基、三严的作用贯 彻到各项医疗业务
12、活动和质量管理的始终。七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。第二十条环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各 项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病 历书写规范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗 质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措 施加以改进。每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量 监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。第二十一条终末质量：一、基础指标：法定传染病报告率100% ；重大医疗过失行为和 医疗事故报告率100% ;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、 麻醉、特殊检查
13、、特殊治疗履行患者告知率100%;急救物品完好率 100%;甲级病案率无丙级病案N 90%；完成政府指令性任务比例 100%；二、诊断质量标准：入出院诊断符合率N95%；手术前后诊断符 合率N90% ；临床主要诊断与病理诊断符合率N90% ；入院三日确诊 率N95%；尸检率N10%；三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率80% ；无菌手术 切口甲级愈合率N97%；无菌手术切口感染率W0.5%；麻醉死亡率 0.02% ；开展成份输血比例N 90% ；全血和成分输血适应症合格率 90% ；孕产妇死亡率40/10万；新生儿死亡率20%。；单病种病死率 低于卫生部病种质量控制指标标准；单病种术后十日
14、死亡率低于卫生 部病种质量控制指标标准；单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控 制指标标准等。四、工作效率指标；年门急诊患者中外埠患者比例N 8%；年 出院患者中外埠患者比例N15%；副主任医师以上人员出普通门诊每 周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院 内急会诊到位时间W10分钟；急诊留观时间W72小时；大型设备检 查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时；检验、 心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间W30分 钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间W30分钟；平均 住院日W12天；择期手术患者术前平均住院日03天；病床使用率90%二级
15、医院适应范围N80-90%；病床周转次数N20次；患者、 医师与护理人员对检验部门服务满意度N90% ；患者、医师与护理人 员对医学影像部门服务满意度N90% ；患者、医师与护理人员对药学 部门服务满意度90% ；社会对医疗服务满意度N90%。五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格VIS W150；血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DIW2；免疫 室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定 正确率N80%； CT检查阳性率N70%；大型X光机检查阳性率N70%； X光机摄片甲片率N50%； B超机检查阳性率N70%。六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例W
16、45% ；配方出 门差错率 1/10000；饮片标量误差 5%；严格执行特殊药品、贵重 药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要， 基本用药供应率 90%，中药院内配方率 95%；严禁使用过期失效、 霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度， 严格验收购进药品，质量合格方可入库,有验收记录及其它依据可查， 库存药品完好率达100%饮片90%,年报损金额0.5%饮片 1%。第六章违规责任第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实，对违反医院 各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规，护理常规等现象, 院部将按相关的法律、法规、部门规章、XX市卫生系统廉政、廉 医三十项规定及医院有关
