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1、小儿外科手术的麻醉及注意事项学号：1205100224 姓名: 宋菁玲 专业：临床医学 层次：专升本教学点名称：陕西省中医学院继续教育学院张掖工作站【摘要】小儿与成人在解剖、生理，药理及心理方面都存在着巨大的差异，年龄愈小，差异越明显，至年龄达到10-12岁时，才逐渐接近成人。熟悉小儿与成人之间的差异，有针对性的采取相应措施，方能确保小儿麻醉的安全。对小儿手术应根据手术种类、部位、范围和方法，小儿的年龄，简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环，以及ASA分级等各方面综合考虑，对患儿做出全面评估，拟定麻醉方案，进行有计划的麻醉，才能保证麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。【
2、关键词】 小儿外科手术 麻醉 注意事项随着麻醉技术的快速发展，麻醉已能安全，常规的应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，因小儿头大、颈短、鼻腔及气管狭窄、舌体肥大等，致使围术期小儿麻醉相关的死亡率明显高于成人,随着更安全麻醉药物的应用，先进监护设备的使用，儿科专科麻醉医师的培养，麻醉相关的死亡率逐年下降，但临床上麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，通过患儿入院的病史、体格检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查，制定 ASA分级等，对患儿做出全面评估，制定麻醉计划，早期识别危险因素，优化麻醉方案，降低风险，使麻醉按计划实施，可减少小儿麻醉相关死亡率。【麻醉术前访视与术前准备】 1. 术前访视手术前应
3、进行访视，对患儿及家属进行详细解释，以减少患儿的心理恐惧。强烈而持久的恐惧心情，会使交感-肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。麻醉医师应帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难，在不能与其进行对话的情况下，应设法用肢体语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任，也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适感，以减少患儿恐惧心情。2.对病情进行评估掌握患儿的病史、体格检查，及实验室检查资料，详细了解患
4、儿的病情、麻醉和手术史及药物过敏史。了解患儿有无抽搐、癫痫、风湿热、先天性心脏病、哮喘、发热、肝炎、肺炎、气管炎、肾病、脊柱疾病、过敏性疾病、出血性疾病等病症。注意有无早产、变态反应史，呼吸困难及缺氧发作史，有无特殊用药史，家族中有无遗传缺陷病或麻醉后长期呼吸抑制（可能假性胆碱酯酶不足）或死亡（可能恶性高热）等情况。详细了解手术目的、部位、切口大小、体位、手术创伤程度，手术可能出血量及手术难易程度和手术时间，确定是否需要特殊麻醉处理，如鼻腔插管、体温和控制性降压等。并了解手术急缓程度。注意患儿营养发育情况、心肺功能情况、牙齿有无松动、扁桃体有无肿大。根据体重、身高，测得体表面积。重视各项检查及
5、化验结果，对于择期手术应尽可能纠正贫血、血容量不足、呼吸道感染，水电解质失衡等情况。3.术前禁食 严格术前禁食、禁饮是减少胃内容物返流、误吸的关键。小儿代谢旺盛，体液丧失快，禁食、禁水时间过长容易造成脱水，低血糖及代谢性酸中毒。因此，对小儿术前禁食水的时间可适当放宽。一些研究证实，术中低胃酸PH(2.5)和胃内高残渣量，可增加患儿误吸的风险。根据报道延长禁食时间并不能降低误吸的风险。事实上，一些研究证明患儿麻醉诱导前几小时喂一些清亮液体可以降低胃内残渣量和提高胃酸PH值。可根据年龄在术前4-8小时定时喂液体或者固体食物。小于6个月的婴儿特殊，可规律喂食一直到诱导前4小时，6-36个月大的孩子可
6、以规律进食液态或固体食物到诱导前6小时，清亮液体至诱导前2-3小时。这些建议可以指导没有胃排空延迟和误吸风险的新生儿、婴儿和儿童。对急症患儿麻醉时，需特别注意患儿饱胃问题。由于饱胃在麻醉过程中容易引起呕吐、反流和误吸，可造成患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。麻醉医生应在麻醉前有充分准备，有效预防。4.麻醉前用药根据患儿情况及手术的需要，酌情给予术前用药。不同年龄的患儿术前用药有很大的区别。新生儿通常不用镇静剂。当儿童焦虑无法控制时，可给镇静剂，咪达唑仑0.2mg/kg或鲁米那2-4mg/kg肌肉注射，确保患儿在睡眠中进入手术室。对明显疼痛患儿可给哌替啶1mg/kg肌肉注射，但对于呼吸受抑
7、制者可不用镇痛药。对于大多数手术患儿，术前给予足量的抗胆碱药是必须的，可减少咽和呼吸道分泌物，并预防手术过程中牵拉可能出现的迷走神经反射，为此应常规按体重给阿托品，剂量为0.02mg/kg肌肉注射，对高热、脱水及心动过速患儿，可给东莨菪碱，剂量为0.0lmg/kg肌肉注射。【麻醉方法的选择及麻醉管理】 由于小儿的生理特征，全身麻醉是小儿麻醉最常用的方法。较小的手术可采用开放法，面罩紧闭法吸入麻醉，也可经静脉或肌注麻醉药完成手术。较大手术均应在气管内麻醉下进行，并用吸入及静脉复合麻醉维持。区域麻醉（蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞、臂丛阻滞）在国内应用也较多，但也应做好全麻的准备。一气管插管麻醉气管内
8、插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸道管理及应用肌肉松弛药。是小儿全麻中最常用的方法。气管插管麻醉的适应症包括颅脑及胸腹腔手术；头颈部、口腔手术；特殊体位的手术（侧卧位、俯卧位、坐位手术）；危重患儿手术；过度紧张焦虑不能配合麻醉的患儿。1.麻醉诱导 可通过吸入、静脉、肌肉、或直肠给药行麻醉诱导，因饱胃或有胃返流倾向而不能行吸入诱导者，静脉诱导可能是最好的选择。静脉诱导的最大问题是静脉开放和通道维持困难，尤其对于年龄较小和不合作的患儿。可先行肌内注射氯胺酮，咪达唑仑等药物，待患儿入睡后再开放静脉通道。直肠给药相对痛苦,起效慢，且个体差异显著。肌松药的选择，应根据患儿情况，手术时间的长
9、短及麻醉医师的经验和操作技术自行选择。新生儿对阿片类药物十分敏感，过量使用有术后呼吸暂停的危险。小儿心血管手术麻醉中大量使用阿片类药物具有维持血流动力学稳定的效果。这些都应予以注意。2.气管插管 小儿由于解剖结构的特殊性，困难插管、呼吸道梗阻、喉痉挛及支气管痉挛的发生率较高，气管导管的型号应正确选择，6岁以下的小儿一般选用不带套囊的导管，允许有轻度漏气。6岁以上的小儿为防止漏气应选用带气囊的导管，理想的导管口径应在气道压力达1.5-2.0kpa时有轻度漏气。型号的选择可按传统公式计算。插入的深度参照经口腔插管时的长度（cm）为：12+年龄（岁）/2，在插管后仔细听诊肺部予以调整，体位改变后再次
10、予以确认和调整，以免导管脱出或滑入一侧支气管。3.麻醉维持 多采用以静脉麻醉为基础，联合吸入麻醉以及肌松药的静吸联合方式维持麻醉深度。4.苏醒及拔管 在手术结束后，应保留气管内导管，直至患儿肌张力及各种反射完全恢复，甚至到患儿清醒后再拔除气管导管。在这过程中要注意保证患儿供氧和及时清理口腔及呼吸道分泌物。目前观点认为，清醒拔管有助于异物的咳出和保持呼吸道通畅，但易诱发喉痉挛应予以避免。而深麻醉下拔管后可采用面罩吸氧，手法维持呼吸道通畅，直至患儿安全渡过麻醉恢复的兴奋期。小于1岁的婴儿等完全清醒后再拔管，而大于一岁的小儿则适合于深麻醉拔管，值得注意的是切忌将小儿无意识的动作视为清醒。具体拔管的时
11、机要根据手术中麻醉的方式 、麻醉用药及手术对上呼吸道的影响而定。二.基础麻醉1.对于短小手术（包茎、腹股沟斜疝、清创、拆线、换药等）、诊断性检查（如CT、MRI及心血管造影）、不合作小儿辅助部位麻醉时可行基础麻醉。2.可给予氯胺酮4-6mg/kg肌注，维持30min左右，也可1-2mg/kg静注维持10min左右。氯胺酮也可与咪达唑仑合用，氯胺酮剂量同上，咪达唑仑为0.1mg/kg可延长氯胺酮的作用时间，减少氯胺酮引起的躁动和术后幻觉等副作用。3.注意事项麻醉前应用阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物；准备好面罩及气管插管的全部用具；准备好吸引器，以便及时清除呼吸道及口腔的分泌物；吸氧，头后仰，
12、背后垫高，保持呼吸道通畅；与麻醉性镇痛药等合用时易发生呼吸抑制；严密监测，观察呼吸、血压、心率及血氧饱和度变化。三.区域麻醉 在合理应用基础麻醉药的基础上，小儿也可在区域麻醉下进行手术。包括椎管内麻醉、各种神经阻滞麻醉。6岁以上一般情况良好的患儿行下肢、会阴及下腹部手术，可以选用椎管内麻醉。小儿采用椎管内麻醉时，需注意局部麻醉药浓度及剂量，以及麻醉范围勿过广，以免呼吸严重抑制。对小儿上肢手术，也可在腋路臂神经丛阻滞下实施，目前，已将神经刺激器应用于小儿神经阻滞的麻醉之中。小儿甚至是较大的儿童实施区域麻醉也必须复合基础麻醉，否则难能保证手术顺利实施。同时应备好麻醉机、氧气及急救用品。防止意外发生
13、。【术中监护】1.小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监护对保证小儿的安全至关重要，监测的项目应根据病情和手术情况有所区别。2.任何仪器都不能代替麻醉医生的观察。3.监测的项目：听诊、 血压、 ECG 、SPO2 、CVP、 呼末CO2浓度、体温及尿量。【小结】从事小儿麻醉的医师，必须熟悉小儿在解剖、生理、药理方面与成人的差别，在临床麻醉工作中，绝对不能把小儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位、手术持续时间及小儿呼吸系统的评估，选用适当的麻醉方法及麻醉用药自己最熟悉、最有把握的方法与药物。除了掌握临床麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉。从出生到六个
14、月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理；从五岁到十二岁，看作为生理功能基本成熟进行处理，但麻醉处理上还应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异，统筹考虑，综合分析，严密监护，使小儿麻醉更安全。【参考文献】1庄心良，曾因明，陈伯銮主编，现代麻醉学，第三版北京：人民卫生出版社，2003.14132姚尚龙，王俊科主编，临床麻醉学，人民卫生出版社，2004.7.431，436；3岳云，吴新民，罗爱伦主译，摩根临床麻醉学，第四版，人民卫生出版社，2007.4.小儿麻醉，779；4甘肃省医学会，2007年西部麻醉学论坛论文汇编，左永霞小儿麻醉期间的呼吸道管理及相关注意事项，1124
