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1、昆明医学院麻醉学专业教案课程名称:临床麻醉学课题:椎管内麻醉教材： 临床麻醉学章节：第十章年级:麻醉学专业级本科教学课型：理论课 教学学时（学时）：6上学时间(分钟):20教学措施：（讲授式 启发式问题式)课堂教学教具:多媒体 教师: 专家, 杜斌 副专家, 讲师, 助教教学目的：1、熟悉蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞的作用机理；掌握其对机体生理的影响; 2、熟悉蛛网膜下腔阻滞的分类、操作措施、注意事项和麻醉管理； 3、掌握蛛网膜下腔阻滞平面的调节的因素、适应症和禁忌症,意外和并发症及其防治; 4、 熟悉硬脊膜外腔阻滞的分类、操作措施和注意事项、平面调节、麻醉管理； 5、 熟悉拟定硬脊膜外隙的
2、措施、硬脊膜外腔阻滞的适应症和禁忌症,掌握硬膜外阻滞的常用并发症及其防治;6、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的措施及注意事项。教学重点及难点：、理解蛛网膜下腔阻滞对生理功能的影响、掌握蛛网膜下腔阻滞的适应证,禁忌证,注意事项,麻醉操作措施,术中麻醉管理,平面调节控制，麻醉意外及并发症的防治。3、熟悉蛛网膜下腔阻滞的常用的并发症防治。4、理解硬膜外腔阻滞对机体循环，呼吸的影响。5、掌握硬膜外腔阻滞适应证、禁忌证、注意事项、操作措施、穿刺术定位、平面调节，拟定硬膜外腔措施，置管措施，给药措施,麻醉中管理。6、掌握硬膜外腔阻滞重要并发症的防治。教学进程及用时： 课堂交流（5分钟）思考题:椎管内麻醉根据
3、注药的不同，可分为几种阻滞措施？麻醉平面如何划分？蛛网膜下腔阻滞的麻醉管理？蛛网膜下腔阻滞的术后并发症？硬膜外阻滞作用机制及生理影响有哪些?硬膜外阻滞的适应证、禁忌证？鉴定硬膜外腔(间隙)有哪些措施？硬膜外的术中管理。硬膜外腔阻滞的并发症有哪些?全脊麻的因素，临床体现,解决原则及避免。辅助教材：现代麻醉学Aesthsa onaldDMille备注麻醉学专业 月 日一、概述1）概念2）椎管内麻醉根据注药部位不同分类a)蛛网膜下腔阻滞b）硬膜外腔阻滞c)骶管阻滞3)椎管的解剖第一节 蛛网膜下腔阻滞一、概述1、概念、麻醉分类a轻比重 等比重 .重比重3、麻醉平面（范畴)的分类a高位腰麻b.低位腰麻c
4、鞍麻腰麻d单侧腰麻二、蛛网膜下腔阻滞的机制及其对生理的影响(一）脑脊液的生理(二)蛛网膜下腔阻滞的作用1、直接作用作用部位阻滞顺序 阻滞平面差别局麻药的临界浓度、间接作用（全身影响)循环系统的影响a.血压b.心率 c.心排出量 d心脏功能e.冠状动脉血流量呼吸系统的影响胃肠道影响及其她三、蛛网膜下腔阻滞的临床应用（一）适应证(二)禁忌证(三)麻醉前准备和麻醉前用药、术前访视病人2、术前用药(四）常用局部麻醉药1、利多卡因（idocai）2、普鲁卡因(Proaine)3、丁卡因（ttracaine)4、布比卡因(bpicane）a.多种局麻药配制浓度b.使用以上局麻药的注意问题(五）蛛网膜下腔穿
5、刺术、体位侧卧位坐位2、穿刺部位及消毒范畴3、穿刺措施直入穿刺法侧入穿刺法(六）阻滞平面的调节(注意问题,影响扩散因素）1、穿刺部位(节段选择)2、体位和麻醉药比重3、注药速度4、穿刺针斜口方向5、脑脊液压力和病人年龄及病情（七)麻醉中管理1、麻醉平面的调节(管理)2、循环稳定血压下降心率缓慢3、呼吸管理（呼吸克制)4、胃肠反映：恶心、呕吐诱因血压骤降迷走神经功能亢进 手术牵拉四、蛛网膜下腔阻滞的并发症（一)头痛1、因素2、症状与体征3、避免及解决(二)尿潴 留 自学（三)神经并发症 第二节硬脊膜外阻滞一、概述1、概念2、硬脊膜外阻滞措施有：（）单次法；(2）持续法3、根据硬脊膜外腔阻滞部位不
6、同可分:(1)高位硬膜外阻滞(C6-T6）(2）中位硬膜外阻滞(T6-T1）(3)低位硬膜外阻滞（下肢、盆腔）(4）骶管阻滞（肛门、会阴）二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响（一)局麻药作用部位1、部位目前多数人觉得,脊神经的阻滞与下列三种方式有关:（1)椎旁阻滞（）经根蛛网膜绒毛阻滞（3）麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”的脊麻2、神经作用顺序交感神经感觉神经运动神经（二）局麻药在硬膜外腔的扩散1、局麻药的容量和浓度（1)容量是决定硬膜外腔阻滞范畴（广度)（2)浓度决定硬膜外腔阻滞深度(3）阻滞的质量是局麻药容量与浓度的乘积,而在同年龄组,每一节段所需局麻药绝对量几乎相等。2、局麻药注射
7、的速度（1)过快,可获得较宽阻滞平面。（）增长血管对局麻药吸取量,病人有眩晕不适，速度以-0.5 ml/s为好。3、体位一般无明显影响，在特殊体位下，如头低位,侧位时，可促使药物按重力方向扩散。、身高：一般用药量并无此差别。、年龄（1)年龄增长，局麻药用量减少（2)婴幼儿局麻药用量按公斤体重计算。6、脱水、休克及恶病质病人：阻滞神经节段所需药量均所减少。（三）硬膜外间隙的压力1、硬膜外间隙呈负压2、颈、胸段压力最高3、腰段次之4、骶管不浮现负压（四）硬膜外阻滞的影响、对中枢神经系统的影响(）注药过快，一过性脑压升高,短暂头晕(2)局麻为逾量进入循环而引起惊厥（3)持续硬膜外阻滞在一较长时间内累
8、积吸取比超量骤然进入循环易为病人耐受。、对心血管系统影响硬膜外阻滞对心血管系统影响的三大因素（1)神经性因素（2)药物性因素(3）局部因素3、对呼吸系统影响(1）阻滞平面愈高影响愈大（2)局麻药浓度愈大，可引起通气功能下降（3）老年、体弱、久病、过度肥胖病人阻滞平面过高,在通气储藏局限性下，可引起呼吸克制。（4）术中辅助用药,手术牵拉,加重硬膜外阻滞对呼吸功能影响。三、硬膜外阻滞的临床应用(一)适应证与禁忌证(二)麻醉前访视和麻醉前用药1、麻醉前访视（1）理解病情及手术规定(2）决定穿刺部位，选择局麻药及浓度(）有否禁忌证(4)多种化验检查2、麻醉前用药：镇定药鲁米钠、安定抗胆碱阿托品、东莨菪
9、碱3、急救药物、用品准备：（三)常用局部麻醉药1、利多卡因2、丁卡因3、布比卡因4、罗哌卡因(四)应用局麻药的注意事项1、局麻药中加用肾上腺素:2、局麻药浓度的选择：3、复合用药：4、注药措施：(1)注射实验剂量；(）注射首量；(3)追加量（五）硬膜外间隙穿刺术:1、体位:（1）侧卧位；()坐位2、穿刺点的选择选择手术中央或低2棘突间隙,拟定各棘突的位置（1)颈棘突(2）两侧肩胛冈连线T3棘突（3）两肩胛角连线T7棘突（4)两侧髂嵴连线L或L3棘突3、穿刺术(1）直入法（2)侧入法4、硬膜外间隙的拟定(1）黄韧带突破感,阻力忽然消失(2)负压现象()回抽无脑脊液（六)持续硬膜外阻滞置管措施1、
10、一方面拟定置管方向（头或足）2、导管置入的长度,以3-cm为宜,过长易引起扭拆、回旋或穿出椎间孔，麻醉效果不满意。3、置管环节4、置管注意事项（七）硬膜外阻滞平面调节1、最重要是穿刺点（部位)选择：选择不当直接麻醉效果不满意或失败、导管的位置和方向。3、药物容量和注药速度。、体位、病人状况a、婴幼儿和老年人，硬膜外腔窄小，骨质闭锁,药物容量应减少，反之,用药量过大，会浮现广泛阻滞。b、全身状况差,脱水,休克，容量局限性,腹内压增高等病人，用药量格外谨慎。（八)硬膜外阻滞失败（三种状况）1、阻滞范畴达不到手术规定。a、穿刺点离手术部位太远、多次反复硬膜外阻滞,粘连,扩散受阻。2、阻滞不全a、局麻
11、药的浓度和容量局限性b、硬膜外导管脱出椎间孔，阻滞范畴局限3、完全无效a、导管脱出，或误入静脉b、导管扭拆或被血块堵塞,推药受阻4、硬膜外穿刺失败因素有、病人体位不当,脊柱畸形，过度肥胖、误入椎旁组织未被发现、术者操作技术失误（破硬膜)5、遇下列状况应放弃硬膜外阻滞、反复多次穿破硬脊膜、穿刺或置管误伤血管致大量出血,或误伤脊髓神经时。c、导管被割断,残留于硬膜外腔时。(九）硬膜外阻滞术中的管理麻醉平面硬膜外注药在20分钟内阻滞平面扩大,麻醉趋于完善，除感觉神经被阻滞外,运动及植物神经同样阻滞,由此引起一系列生理干扰，最常用为：1、血压下降、阻滞平面广阔，特别颈胸段阻滞内脏大小神经麻痹导致腹内血
12、管扩张回心血量减少，血压下降。b、副交感神经功能相对亢进，浮现脉缓。c、血容量局限性、酸中毒和水电解质紊乱病人，麻药耐量小,血压波动大，必须在注药前予以合适纠正。2、呼吸克制呼吸克制常发生在高平面阻滞时,应采用小剂量低浓度麻醉液,避免发生明显呼吸克制3、恶心呕吐硬膜外麻醉时不能有效克服内脏牵拉反射，所浮现不同限度的恶心、呕吐、胸闷不适,可予以强化药加以控制。四、硬脊膜外阻滞的并发症（一）穿破硬膜、因素a、操作因素：()解剖不熟悉,进针过猛（2)用品不适合b、 病人因素：（）反复多次做阻滞（2）脊柱畸形病变(3）老年韧带钙化,用力过大（4）先天性硬膜菲薄（)小儿,精神症状病人不合伙、解决、避免（
13、1) 严格掌握穿刺技术，熟悉解剖(2)严格检查用品,掌握好硬膜外指征(3） 穿破硬膜应放弃硬膜外阻滞（二）全脊麻 是硬膜外阻滞时所发生的最严重的并发症。 因素：穿刺针或导管误入蛛网膜下腔未能及时发现,将超过脊麻倍量的局麻药注入蛛网膜下腔,发生所有脊神经甚至颅神经都可被阻滞。 临床体现: 所有脊神经支配区域无痛感，低血压,意识丧失，呼吸克制或停止,心跳削弱或停跳，体征多发生在首量药后3-5分钟内。 解决原则：(1) 当即心肺复苏(2) 呼吸支持治疗,立即面罩给氧，呼吸停止应行气管插管，人工呼吸。（） 维持血液动力学稳定,加快输液，同步予以升压药以维持血压在正常范畴,保证心、肺、脑、肾、肝等重要器官的血供,直到循环功能稳定为止。（4)药物逐渐消退,病人可恢复苏醒(一般在30分钟后来）,如果病人不苏醒,考虑与否脑缺氧存在，应立即脑复苏。 避免措施:() 可疑硬膜穿破，不适宜施行硬膜外麻醉(2）强调注入全量局麻药时,先要给3l实验量,观测45分钟,无全脊麻反映，再给首量药。 自学:异常广泛阻滞硬膜外血肿脊神经根或脊髓损伤小儿硬膜外阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔与硬脊膜外联合阻滞麻醉 课后思考题: 参照书: 现代麻醉学
