特发性膜性肾病中医证候信息采集表

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1、附录A 特发性膜性肾病中医证候信息采集表如近2周有该项症状,请在内用“”(如需补充,请在“其他”处加以说明,除备注“单选”的项目外,其余均可多选。)序号类别临床表现1望神易疲倦 懒言 声低 正常 其他2望形体形体肥胖 全身/四肢水肿 正常 其他3头面部症状面色秽浊 面色萎黄 面色白/淡白 面色青紫/暗黑 正常 其他4胸背部症状气短气喘 胸部满闷 胸痛心痛 胸骨后痛 其他 无 5腰腹部症状腰部酸痛 腰脊冷痛 腹露青筋 脘痞腹胀 脘腹疼痛 脘腹有肿块其他 无6肢体关节症状肢体酸痛 肢体关节刺痛 关节肿胀/血肿 关节重着不利 正常 其他7肌肤爪甲症状肌肤疮疡/湿疹 肌肤甲错 指端青紫 正常 其他8自

2、觉症状五心烦热 头身困重/肢体沉重倦怠 午后潮热 口黏腻 正常 其他9出汗情况自汗 汗出黏腻/汗出不畅 正常 其他10饮水(单选)渴不欲饮 正常 其他11食欲吞食梗塞 口淡无味 食少/不欲食正常 其他12睡眠(单选)头昏思睡 正常 其他13情志(单选)心慌心悸 正常 其他14大便腹泻便溏 粘腻不爽 大便干结大便有脓血 正常 其他15小便排尿无力 尿频/夜尿多黄赤尿中泡沫多 便血 正常尿量减少 其他16月经(绝经妇女无需填此项)颜色:淡 暗红/紫黯 质: 稀 有血块 痛经 其他:带下量多/阴囊潮湿 正常17舌诊舌色:淡白 红 暗红 绛 淡红 其他舌质:舌体适中 胖大 有齿痕有瘀斑/瘀点 舌下络脉迂曲 有缨线裂纹 其他舌苔:厚 腻 薄白黄 白 少苔或无苔水滑 其他 18脉诊滑脉 数脉 细脉涩脉 沉脉 弦脉弱脉 濡脉 缓脉平脉 浮脉 其他中医证候诊断结果:虚证:脾肾气虚证 气阴两虚证 脾肾阳虚证 实证:血瘀证 水湿证 湿热证 湿浊证

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