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1、引 言随着新材料的出现，假体设计的改进，外科技术和麻醉方法的发展，人工膝关节在更多的疾病及更大的年龄范围中得到了推广应用，人工膝关节置换术已经成为治疗后期骨性关节炎及类风湿性关节炎最为有效的方法之一。为解决假体设计上低应力和自由旋转之间的矛盾，20世纪70年代产生了第一代可活动衬垫的Oxord膝关节假体，随后出现膝关节假体及80年代后期德国ink公司生产TAK(tota rilangcemntess knee)膝关节表面置换系统.随着全膝关节假体设计和安装技术的改进，全膝关节置换术后胫骨、股骨假体的并发症已日渐减少，但髌股关节方面的问题却未引起足够的重视.事实上髌股关节的并发症已成为全膝关节置
2、换术后失败的一个主要原因.由于髌股关节负荷大、关节接触面小、瞬间接触点的不断变化以及软组织等的影响，使全膝关节表面置换术后，从而使髌股关节并发症成为全膝关节置换术后的主要问题。本文通过对临床病例的整理及观察对于如何通过正确的手术操作预防髌股关节并发症的发生、是否进行髌骨置换及术后深静脉血栓形成等问题提出相关讨论。术后长期疗效仍有待观察.临床研究一、临床资料（一）一般资料 自00年5月203年月,山东中医药大学附属医院骨科采用可活动衬垫TAK膝关节假体对26例39侧病变进行了表面膝关节置换术（含外院协作病例），其中2例获得了1年以上的随访.其中男性5例(9.%）,女性1例（808)；年龄32岁,
3、平均618岁;身高1587c,平均164c;体重671。k，平均。5g.进行双侧全膝关节置换的患者3例。原发疾病为类风湿性关节炎例7膝,其中2例类风湿患者先后进行了双侧全髋全膝关节置换,1例类风湿性关节炎患者先后进行单侧全髋及双膝关节置换，1例行单膝关节置换。骨性关节炎患者22例32膝。随访时间63个月，平均时间19个月。以上患者均为初次置换,均未进行髌骨假体的置换，采用骨水泥内固定。22例膝采用TC假体,4例5膝使用emii MK-假体。 病例来源较为广泛,对于原发性骨性关节炎,类风湿性关节炎,创伤性关节炎等造成的膝关节疼痛、畸形,并严重影响到患者的日常生活，且经长期的药物治疗无效的患者都可
4、选择进行全膝关节置换.（二)临床表现患者存在膝关节疼痛、肿胀、畸形及活动受限。对于类风湿患者亦伴有全身的类风湿病变及实验室表现。需进行膝关节置换的患者都已到了病变的后期。膝关节疼痛26例，双侧膝关节固定屈曲挛缩3例（均为类风湿性关节炎，病例1左膝固定于屈曲5,右膝固定于屈曲20。病例2左右膝分别固定于屈曲8、。以上两例患者同时伴有双髋关节屈曲畸形,长期卧床生活不能自理。病例3左膝活动范围-2060,右膝活动范围276.，伴有右髋关节屈曲畸形）。活动范围-1100。股四头肌萎缩15例。术前以纽约特种外科医院评分标准1(HSS,kee rting score）进行评定,评定项目包括疼痛、功能、活动
5、范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力。术前评分为（5714。0).此外，术前应详细了解患者以前的药物治疗情况及对于药物的依赖程度。(三)影像学检查与人工髋关节置换术不同，全膝关节置换术对下肢力线要求很高。患者术前常规拍摄膝关节正侧位线片以及负重位全下肢X线片,术前可以较准确地计算出股骨髁远端切割平面与股骨解剖轴线间夹角2。膝内翻畸形2例,膝外翻畸形例。通过髌骨、90轴位片或通过膝关节CT、I综合评估髌股关节状况。观察髌骨外侧偏移度,髌骨倾斜角(iltig agl），外侧髌骨角（lateral ptelofemoral nge)，髌股关节适合角（congruenceanle)，I比值等来判断髌股关节
6、的适合性。线典型表现：骨性关节炎表现为膝关节间隙变窄、不等宽,关节边缘骨赘形成。软骨缺失及软骨下骨板致密。内翻膝表现为负重相胫股内侧关节间隙明显变窄或消失，而外翻膝则表现为外侧胫股关节间隙明显变窄或消失。在关节的后侧可以看到数量不等的游离体。类风湿患者表现为关节间隙狭窄，软骨下骨破坏，关节变形，甚至关节间隙完全消失。可以有不同程度的骨质疏松。二、膝关节表面置换系统TCK、Gei MK-均为德国Link公司的产品,假体包括三个部分及可供选择的第四部分髌骨假体.金属部件由钴铬钼合金制成。股骨假体部分高度符合人体的自然解剖形态,胫骨假体分为两部分，一部分为带有锥形柄的金属托，另一部分为与股骨假体高度
7、匹配的可活动高分子聚乙烯衬垫,位于金属托上，金属托与聚乙烯活动衬垫间可旋转（活动半月板）。三、手术方法患者仰卧位，采用硬膜外麻醉或全麻,使用气囊止血带止血。采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路显露膝关节。然后外翻髌骨，显露整个膝关节前部，切除髌下脂肪垫。屈膝90,松解内侧关节囊及侧副韧带胫骨附着部，切除前交叉韧带及内外侧半月板，尽量保留后交叉韧带。膝关节内翻畸形及屈曲挛缩可通过关节内侧及内后侧周围软组织松解给予校正。彻底清除股骨、胫骨及髌骨关节面边缘增生的骨赘，如果滑膜增生严重,应尽量予以切除,这一点对类风湿性关节炎尤为重要.Link表面型假体主要依靠关节周围软组织的张力来维持平衡,髌韧带、内外侧
8、副韧带、后交叉韧带是否完整对于手术的成功与否起着决定性的作用.采用长杆髓内定位器与髓外定向导杆辅助确定假体安放方向,做最小的胫骨截骨，截骨平面与下肢力线垂直,并保证510的后倾角。在采用股骨髓内定位系统时，必须找到股骨髁中心点，将股骨髓腔轴线导向杆准确地插入股骨髓腔正中。正确的骨切除是保证正确假体位置的关键所在.在外翻57切除股骨远端，垂直于骨长轴切除胫骨近端。股骨假体的正确旋转是减少髌股关节并发症又一重要因素，可通过线、PC线、AP线及测量屈曲时截骨间隙(要求截骨前软组织是平衡的，屈曲90时股骨假体平行于截骨后的胫骨,对于创伤后股骨形态不良膝关节置换患者很有帮助)等方法保证股骨假体的正确放置
9、。借助股骨切割定位器依次截除股骨远端骨质，安放金属假体及高分子聚乙烯活动衬垫假体试模.截骨后软组织是否平衡通过膝关节伸直及屈曲90时截骨间隙大小是否相同、关节屈伸活动度及内外侧稳定情况来判断。检查髌骨运动轨道，并测定下肢力线。满意后仔细冲洗关节安放假体，并使用骨水泥固定。仔细缝合内侧切口后，再一次活动膝关节检查髌骨运动轨道，如存在外侧半脱位可进行外侧支持带的松解，注意保持膝外侧上动脉的完整（术中不可以有任何的髌骨股骨关节不稳定).术中通过髌骨周围的处理,咬除多余的骨赘、修整髌骨关节面及灼烧髌骨周围使其去神经化，对于减少术后膝前痛起到了相当重要的作用.四、术后处理术后将患侧膝关节固定于伸直位,早
10、期冰袋外敷,72小时内引流量小于50ml后拔除引流管，术后2小时之后即开始进行PM机被动活动膝关节，以患者的疼痛耐受为限。第一天需达到屈膝304，一周后屈膝需大于90，同时指导患者进行腘绳肌及股四头肌的功能锻炼，指导患者进行主动膝关节功能锻炼,预防伸膝滞缺的发生。术后5天可扶双拐下地行走。一般患者两周拆线,出院后继续进行功能锻炼。术后常规使用低分子肝素预防静脉血栓的形成，对于类风湿性关节炎患者通过了解术前激素的使用情况,于术中、术后继续使用激素，并与内科医师合作积极治疗其原发病.五、疗效的评价患者术后、6、1及2个月返院复查.进行各项检查的综合评定及X线复查。术后以纽约特种外科医院评分标准（H
11、S ee tig re)进行评定。总分为00分,850分为优,708分为良,69分为可，低于59分为差。并与术前评定进行比较。通过膝关节正侧位线片了解假体位置及假体周围是否出现透亮线；通过髌股关节轴位片观察髌骨外侧偏移度，髌骨倾斜角（titing angle），外侧髌骨角（lateral patellofemra angle），髌股关节适合角（congruence ngle),I比值等并与术前测量结果相比较判断手术效果的优良。六、治疗结果本组病例6例39膝,均未进行髌骨假体的置换。保持复诊者26例,复诊时间最长36个月，最短6个月，平均19个月.本组病例术前SS评分平均（5.714.0）分,术
12、后优25例,良例，无可差级。优秀率96.%,患者满意率100%,HS评分平均（91.28。6)分.膝关节可完全伸直，活动范围从术前平均2076.4，改善到术后平均096。8(0118）。经术后功能锻炼，全部患者可站立及独立行走.其中eminiM型假体术后屈膝效果要好于ACK型假体。术后X线片均未发现存在假体周围的X线透亮区，亦未发现假体脱位征象。术前有20例患者存在膝内翻畸形,最大内翻角20.经手术治疗外翻角为8，平均为。8。七、并发症术后切口下段出现皮下脂肪液化1例，经一周换药治疗痊愈。2例患者出现无原因的静息性膝前痛，无固定的压痛点,运动时无疼痛.有1例患者出现了腓肠肌的深静脉血栓（此患者
13、术前存在浅静脉曲张)。髌骨不稳及其它并发症未见。手术效果良好。 手术的长期疗效有待于进一步的观察。讨 论一、关于全膝关节置换的一般问题在过去年中,全膝关节置换术已被证实是治疗各种膝关节炎性疾病的有效治疗方法之一.随着此项治疗技术运用的日益广泛及研究的深入,各项并发症亦为人们所逐渐认识，如术后深静脉血栓、疼痛及骨折等而髌股关节并发症在各种并发症中所占的比例更是高达50以上。Aaron等5报道全膝关节表面置换后髌股关节并发症发生率在441%之间. 髌股假体的设计对于避免髌股关节并发症有着重要的意义,股骨假体对于髌骨轨道亦有影响，在选择假体时也应被考虑在其中。如选择全聚乙烯髌骨假体，假体的固定方法会
14、对远期并发症产生影响。从一开始的ixedbearing设计，到70年代中后期的mobe-bring膝关节假体，到8年代的LS rttingplatfo设计。加长股骨假体的前翼,使其坡度更加缓和滑车位置更加贴近解剖位置，人们在不停的完善假体设计时期更加符合正常状态下人体膝关节的生物力学特点，减少并发症的产生.值得一提的是,LCS ratn-ltform和Gemni K型假体设计可以通过假体自身的调整使髌股关节更加贴符和优化,从而在一定程度上减缓因手术操作不当引起髌股关节的生物力学的改变。二、关于Lin活动半月板人工全膝关节表面置换系统本组病例所采用AC、GemnK-两种假体均为旋转半月板膝关节表
15、面假体,可活动的聚乙烯旋转平台及其与股骨髁形合度的增加解决了固定半月板性假体设计所不能解决的关节低接触压力与自由旋转之间的矛盾。GeminK改进了髌股关节面设计使股骨假体的髌骨滑槽更长、更宽、更平滑。半月板假体呈深盘状,分为左右侧，其前后唇均较高，即使在无法保留后交叉韧带的情况下亦可维持关节的稳定性。两种假体的半月板与股骨假体在伸直位有优异的形合度，达到了完全的的面面接触。三、髌股关节的生物力学特点髌股关节由髌骨关节面与股骨远端的滑车沟及两侧髁的关节面构成。滑车的外侧高于内侧髁，中心部软骨较厚,两侧逐渐变薄,股骨远端的这种特殊结构，为髌骨的滑动提供了稳定的轨道.髌骨机械功能之一是改变股四头肌运动力线的方向,使伸膝装置能在股骨髁滑槽内沿一定的轨迹稳定的运动.另一功能是增加股四头肌的作用力矩和机械效能,减少在股骨髁部的摩擦。研究表明膝关节伸直时髌骨可增强股四头肌的机械效能，特别在膝关节早期屈曲时增加了股四头肌的力臂,接近0位时力臂增加30,屈曲30时增加1%，但在膝关节屈伸过程中伸
