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1、第八章 泻下剂一、概念：凡用泻下药组成，具有通导大便,泻下积滞,攻逐水饮等作用,治疗里实证的方剂,统称泻下剂(omuae hat Treat te InterorExcess yndrme with Prgation）。二、立法依据：素问至真要大论“其实者，散而泻之；其下者，引而竭之；留者攻之”。三、适应证：燥屎、冷积、瘀血、宿食、痰饮、虫积四、分类: 寒下 温下润下 逐水攻补兼施五、泻下剂应用注意事项：表证未解者，先解表后攻里. 得效即止，免伤胃气。孕妇慎用。第一节 寒下一、大承气汤东汉张仲景伤寒论【组成】大硝枳厚大承气【趣记】大笑之后大成器 【用法】水煎,大黄、芒硝后下。【功效】峻下热结.
2、【主治】（1)阳明腑实证。大便不通,频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按,按之硬，日晡潮热,神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实。(）热结旁流:下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。（3)里热实证之热厥、痉病、发狂.【制方原理】 1。病机:伤寒邪传阳明之腑，入里化热，实热与肠中燥屎相结，热灼津伤，壅塞肠道，腑气不通。邪热与燥屎互结津液受损伤寒温病症状分析：（)伤寒论:“阳明之为病,胃家实是也”.（2)阳明腑实证痞、满、燥、实。（3）肠梗阻痛呕胀闭。(）热与燥屎互结,大肠腑气不通大便不通，腹痛拒按(大黄、芒硝)（)气滞脘腹痞满(枳实、厚朴)（6）日晡是阳明经经气当旺之时日晡潮热现今
3、辞源解释为“申时 ，午后 4点左右”。先秦每天16时制的“时称”，和汉朝以后12时辰制的“时辰”不同.先秦十六时制（中心点)与现今二十四小时对应表夜半0: 鸡鸣1：30 晨时3：00 平旦:30 日出6：0 蚤食7:30 食时：00 东中10：0 日中12：0西中1：3 晡时：00 下晡:0 日入18:0 黄昏9：3 夜食2： 人定22：30十六时称的每个时段约9 n.在秦汉时期饮食习惯,是一天两餐。第一顿饭称朝食或饔on餐,时间大约将近正午时,淮南子天文训：“日至于衡阳，是谓隅y中。早饭有意剩下一些熟食, 稍一加热就可进餐（同“残”),说文解字：“ 餐,食之余也”。因为古时炊具鼎、鬲e、罐等
4、青铜器或陶器，质地厚重，搬不动.兵士独创：“锅盔”第二顿饭称晡食，“日至于悲谷,是谓晡(脯)时”。一吃饭,阳明经经气旺盛，邪正相争则发热。（）热结腹痛按之坚硬有块;（8）旁流下利清水，色纯青,其气臭秽。（）真热假寒阳盛格阴热厥热深厥深（10）热极生风痉病。（11)诸躁狂越,皆属于火,热扰心神发狂.3.治法:泻热逐瘀。“扬汤止沸,不如釜底抽薪急下存阴承气承接胃气下行六腑以通为用。君药-大黄：苦寒,泄热通便，荡涤肠胃.芦荟大黄素C1H1O5,大黄酸C15H8O6,大黄素C15H0O5 ,大黄酚C1H10O4，大黄素甲醚C1HO的总量 1.5，泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用.
5、臣药芒硝：咸能软坚，稀释燥粪;寒能清热,消除病因；硫酸钠（Na2O4 ） 99%,其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收，存留于肠成为高渗溶液，使肠内水分增加，刺激肠壁，引起肠蠕动增加而发生泻下,排出流体粪便。佐药(）枳实:苦辛消痞破结。（)厚朴:苦温降气散满消胀。【临床应用】1。 用方要点：痞、满、燥、实及苔黄、脉实。 临证加减：（1）气虚人参,补气。(2）阴津不足玄参、生地，滋阴润燥。3。 现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎等证有大便不通,苔黄脉实者。4。注意事项：（1)孕妇、年老、体弱者禁用。(2)气阴亏虚、表证未解、燥结不甚者禁用。二、大陷胸汤东汉张仲景伤寒论【组
6、成】大陷胸汤遂大芒【趣记】大陷胸汤谁大忙？【用法】水煎大黄去滓，溶芒硝,冲甘遂末。【功效】泻热逐水。【主治】水热互结的结胸证。心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结,日晡小有潮热,或短气烦躁,舌苔黄燥，脉沉紧，按之有力。【制方原理】1。病机：邪热与水饮互结于胸中，津液不得敷布,腑气不通。2. 症状分析：(1）水热互结于胸中，上下气机不通心下满痛或心下至少腹硬满而痛不可近(甘遂）。（2）水热结于胸部(肺)，大肠腑气不通大便不通，舌燥口渴(大黄、芒硝)。(）邪盛正气不虚脉沉紧,按之有力。(4)日晡是阳明经经气当旺之时，水热累及阳明日晡小有潮热。3。 治法:泻热逐水，开结通腑，急泻其实。君药大
7、黄:苦寒，泄热通便，荡涤肠胃。芦荟大黄素510O ,大黄酸C5HO6，大黄素15H1O5,大黄酚C5H1O ,大黄素甲醚C16H25的总量15,泻下、抗菌、抗病毒、降血脂、降血清胆固醇及甘油三酯作用。臣药芒硝:咸能软坚润燥;寒能泻热，助大黄通腑气；硫酸钠(NaSO4） 9%,其硫酸根离子不易被肠黏膜吸收,存留于肠成为高渗溶液,使肠内水分增加，刺激肠壁,引起肠蠕动增加而发生泻下，排出流体粪便。佐药-甘遂：峻逐水饮而破结，使内结水热从二便分利.【临床应用】用方要点：心下满痛,大便秘结，潮热烦躁，舌苔黄燥，脉沉紧有力。2. 临证加减:(）水热壅肺葶苈子、杏仁，降肺气。3。 现代运用:急性胰腺炎、急性
8、肠梗阻、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎等证属于水热互结者。4. 注意事项：（1）孕妇、年老体弱者禁用.(2）得快利后，不可再服用.第二节 温下一、大黄附子汤东汉张仲景金匮要略【组成】大附细辛。【趣记】大夫细心.【用法】水煎服【功效】温里散寒,通便止痛.【主治】寒积实证。腹痛便秘,或胁下偏痛,发热，手足不温,舌苔白腻，脉弦紧。【制方原理】.病机：寒实内结,阳气温运无力,腑气不通，大肠传化失职。2. 症状分析：()寒实内侵，阳气不通,气血被阻,大肠传化失职便秘，腹痛(附子、大黄）。（2）阳气不能布达四肢,阳气被郁四肢不温，或发热（细辛）.3。 治法:温散寒凝而开闭结(温法)+通下大便以除积滞(下法）君药
9、附子：大辛大热，温阳以散寒凝。臣药- 大黄：泻下通便以攻积滞.君、臣相配，大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。佐药-细辛:（1)辛温助附子温里散寒止痛。（2)宣通阳气而除郁热。细辛挥发油2; 细辛脂素C0H18O6 0.05%平喘、祛痰、抗惊厥【临床应用】1用方要点：腹痛便秘,手足不温，舌苔白腻,脉弦紧。2. 临证加减:(）气滞腹胀厚朴、木香，行气止痛。3 现代运用:胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻、尿毒症等证属寒积内停者。注意事项：（）大黄剂量不能超过附子。（2)若服药后，反而见到呕吐，四肢冷，脉细,为病情恶化。二、温脾汤唐孙思邈备急千金要方【组成】大附人甘姜温脾。【趣记】大富人干姜温脾。【用法】
10、水煎服,大黄后下。【功效】温补脾阳，攻下冷积。【主治】 脾阳不足,冷积内停。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。【制方原理】 1.病机:脾阳不足，温运无力,冷积中阻，腑气不通，虚中夹实。2。 症状分析：（1)脾阳虚,再加过食生冷,冷积阻结肠中便秘，腹痛（附子、大黄）。（）脾阳虚，清阳不能实四肢四肢不温(干姜、人参）.3. 治法:温法+下法君药（1)附子：大辛大热，温补脾阳以散寒凝。（2）大黄：泻下通便以荡涤积滞。大黄借附子之大热，寒性去而走泻之性得存。臣药- (1）干姜:辛热，温中阳而散寒。（2）芒硝：咸能软坚润燥；寒能泻热,助大黄通腑气佐药-（)人参:甘温补脾气，助阳先益气。（2)当归
11、：养血和血使药-甘草:益气和中,调和诸药。【临床应用】1用方要点：久利赤白,或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟。2。临证加减:（1）气滞厚朴、木香，行气止痛。()寒凝吴茱萸、肉桂，温中散寒。3。 现代运用：消化道溃疡、口腔溃疡、慢性肾功能不全、尿毒症等证属寒积内停者.4。注意事项:（1）热结便秘者禁用应该用大承气汤.（2)阴虚便秘者禁用应该用增液承气汤.第三节 润下一、麻子仁丸东汉张仲景伤寒论【组成】麻子仁杏芍,大黄枳厚蜜。【趣记】麻子仁杏少，大黄之后密。【用法】共为细末，炼蜜为丸。【功效】润肠泻热，行气通便。【主治】 肠胃燥热之脾约证.大便干结，小便频数,苔微黄,脉细涩.【制方原理】 1.病机:
12、胃肠燥热，脾被约束，脾不能为胃行其津液，津液不能四布，只输膀胱，肠失濡润。症状分析： (1）素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾,脾气散精，上归于肺，通调水道,下输膀胱，水精四布，五经并行”。（2)2500ml津液排泄四条途径： A.肾脏排尿150m皮肤蒸发汗50ml肺的呼吸35l大肠粪便10l。(）脾为胃行其津液： A.素问玉机真脏论 将津液“以灌四旁”;。将津液“上输于肺。(）脾不能为胃行其津液,A.摄入的津液量是固定的（2500ml）,胃肠燥热，大肠津液少了大便秘结(小承气汤）B.津液只输膀胱，小便一定多小便频数脾津不足（麻子仁、白芍、杏仁、蜂蜜）3. 治法：泻胃肠燥热 + 滋脾津
13、润肠通便。君药麻子仁:甘平,质润多脂，补益脾胃之阴，润肠通便。大麻酚、脂肪油在小肠中遇碱性肠液后产生脂肪酸，刺激肠蠕动而排便。臣药 (1)杏仁：甘平润燥,上肃肺气，下润大肠。（2）白芍:苦酸寒，入肝脾经,养血敛阴,和里缓急止痛。佐药-小承气汤（大黄、枳实、厚朴)：泄胃肠燥热,降气通便。 使药-蜂蜜：润肠通便,使下不伤正。【临床应用】.用方要点:大便干结，小便频数,脉细涩。2。临证加减:(1）热伤血络槐角、地榆，凉血止血.（2)燥热津伤玄参、生地,滋阴通便。3. 现代运用：习惯性便秘、痔疮便秘、老人便秘、产后便秘等证属肠胃燥热者。4。注意事项：(1)津亏血少之便秘，不宜久服。（2）孕妇慎用。二、五仁丸元危亦林 世医得效方【组成】五仁桃杏松柏郁李陈【趣记】五人桃杏松柏一律沉【用法】共为细末，炼蜜为丸.【功效】润肠通便。【主治】肠燥津枯便秘证。大便干燥，艰涩难出,口干欲饮，舌燥少苔，脉细涩.【制方原理】1。病机：肠燥津枯,大肠传导失司。. 症状分析：（1）年老津液亏少，或者产后阴虚失血,肠燥津枯，大肠传导失司大便干燥,艰涩难出. 治法:滋液润肠+行滞通便。君药杏仁:苦温，质润多脂，润燥通便，上肃肺气，下润大肠。臣药桃仁:润燥滑肠,活血散结.佐药- （1）松子仁、柏子仁：质润性滑,善治虚秘。（2）陈皮：理气行滞()郁李仁：润燥降气通便. 使药蜂蜜:润肠通便。【临床应用】。用方要点
