《食源性疾病报告卡》由会员分享，可在线阅读，更多相关《食源性疾病报告卡（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡*发生日期：年月日*报告日期：年 月曰*发生地区：市县/区*发生场所具体名称：*发生场所类型：学校食堂单位食堂宾馆饭店街头摊点食品超市家庭 快餐店 送餐不明其他*引发事 件原因（可多选）产生环节：养殖生产加工运输储存销售其它因素：加工不当存储不当原料变质交叉污染 误食误用投毒 加工人员污染设备污染 原料污染原因不明其它*发病人群 暴露人数 住院人数 人均医疗人（男 人，女 人）发病人数：人（男 人，女 人）人（男 人，女 人）死亡人数：人（男 人，女 人）费用：元发病人群年龄：0-5岁：人 6岁-15岁：人 16岁-60岁：人60以上：人发病详情：
2、1. 中毒症状：恶心：人金属味：人苍白：人色素沉着：人虚脱：人脱皮：人 脱水：人口渴：人指甲出现白带：人呕吐：人贫血：人肿胀：人 发绀:人 肥皂味:人 唾液过多:人 面部潮红:人 足/腕下垂:人2. 肠道感染症状：腹痛:人 腹泻:人 寒战:人 便秘:人 发热:人 里急后重:人3. 一般感染症状：咳嗽：人淋巴结肿胀：人乏力：人尿量减少：人背部/肾区疼痛：人 浮肿：人头痛：人黄疸：人食欲减退：人不适：人肌肉痛：人 出汗:_人颈部关节僵硬：人4. 局部感染症状：耳:人 眼:人 痒:人 口 ：人 皮疹:人 皮肤破损:人 5神经疾病症状：视力模糊:人 眼睑下垂:人 言语困难:人 麻木:人 瘫痪:人 针刺
3、感:人 昏迷:_人 抽搐:_人 谵妄:_人 吞咽困难:_人 呼吸困难:_人 晕眩:_人 复视：人其它症状：具体描述：其它：人时间信息：*首发时间：年_月_日时末发时间：年_月_日时潜伏期最短：小时潜伏期最长：小时潜伏期中值：小时潜伏期：0h-12h：_人 12h-24h： _人1 天-2 天：人2 天-7 天：人1周-2周：_人2周-4周：_人1月以上：_人病程最短：小时病程最长：小时病程中值：小时*可疑食品信息：可疑食品名称：*食品所属分类：产品商业名：生产商：自制食品名称：食品原料：食品销售方法： 食品加工方法： 食品采购时间： 食品运输手段：自制销售长途运输销售短途运输销售连锁销售其他高
4、温熟制中温加热巴氏杀菌生食冷冻食用 其他航空 其他汽车 火车船舶样品检测信息：送检实验室名称：检测时间：A.食品样品食品1名称：*取样数量：化学物名称1：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：)检测结果2：（单位：）化学物名称2：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）微生物名称1：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）微生物名称2：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）食品2名称：*取样数量：化学物名称1：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2
5、：（单位：）化学物名称2：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）微生物名称1：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）微生物名称2：检测方法：国标一法国标二法其他检测结果1：（单位：.)检测结果2：（单位：）B.生物样品样本1来源：病人 健康人食品加工者环境样本1类型：腹泻物呕吐物血样肛拭子尿液检测指标名称:检测方法：采样数量：阳性数量：样本2来源：病人 健康人食品加工者环境样本2类型：腹泻物呕吐物血样肛拭子尿液检测指标名称:检测方法：采样数量：阳性数量：（此处若表格不够可根据内容自行添加）*诊断信息：*原因食品名称：*
6、原因食品分类：*致病因素：诊断名称：填报信息：*填报人：填报日期：一二）进 步做好食源性疾病培训工作，提咼临床医生的首诊和报告意识。食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡填写说明1. 加项：为必填项。2. 发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。3. 报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时 间。4. 住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。5. 首发时间：指首发病例出现症状的时间。6. 潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。7. 潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到 大排序后，处在最中间位置的一个数
7、（或者是中间两个数的平均数）。8. 食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、 糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与 蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、 食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健 食品、混合食品、多种食品、不明。从中选择相应的分类，填入表格中。9. 采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。10. 致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、 食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3） 天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。 从中选择相应的分类，填入表格中。11. 诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物 毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。
