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1、项目1 正常血细胞形态学模块1正常血细胞形态观察工作任务：1. 正常血细胞形态的显微镜观察教学任务：第一节 血细胞形态演变的一般规律血细胞的发生是一连续发展过程，各种血细胞的发育大致可分为三个阶段：原始阶段、幼稚阶段（又分早、中、晚三期）和成熟阶段。骨髓涂片检查，是血液病诊断的重要依据。血细胞发生过程中形态变化的一般规律如下：胞体由大变小，而巨核细胞的发生则由小变大。胞核由大变小，红细胞的核最后消失，粒细胞的核由圆形逐渐变成杆状乃至分叶，巨核细胞的核由小变大呈分叶状；核内染色质由细疏逐渐变粗密，核仁由明显渐至消失；核的着色由浅变深。胞质的量由少逐渐增多，胞质嗜碱性逐渐变弱，但单核细胞和淋巴细胞
2、仍保持嗜碱性；胞质内的特殊结构如红细胞中的血红蛋白、粒细胞中的特殊颗粒均由无到有，并逐渐增多。细胞分裂能力从有到无，但淋巴细胞仍有很强的潜在分裂能力。1红细胞发生 红细胞发生历经原红细胞（Proerythroblast）、早幼红细胞（或称嗜碱性成红细胞,basophilic erthroblast）、中幼红细胞（或称多染性成红细胞，polychromatophilic erythroblast）、晚幼红细胞（或称正成红细胞,normoblast），后者脱去胞核成为网织红细胞，最终成为成熟红细胞。从原红细胞的发育至晚幼红细胞大约需34天。巨噬细胞可吞噬晚幼红细胞脱出的胞核和其他代谢产物，并为红细
3、胞的发育提供铁质等营养物。红细胞发生过程的形态演变发育阶段和名称胞体 大小 形状（m）胞核 形状 染色质 核仁核质比胞 质 嗜碱性 着色血红蛋白 分裂能力原始阶段 原红细胞 幼早幼红细胞稚 中幼红细胞阶 晚幼红细胞段成熟 网织红细胞阶 红细胞段1422 圆 1119 圆1014 圆912 圆79 圆盘状7 圆盘状圆 细粒状 23 34 圆粗粒状 偶见 12圆 粗块状 消失 约12圆 致密块 消失 更小无无强 墨水蓝 无 有 很强墨水蓝 开始出现 有减弱 嗜多染性 增多 弱 红蓝间染弱 红 大量 无 微 红 大量 无无 红 大量 无2粒细胞发生 粒细胞发生历经原粒细胞（myeloblast）、早
4、幼粒细胞（又称前髓细胞，promyelocyte）、中幼粒细胞（又称髓细胞，myelocyte）、晚幼粒细胞（又称后髓细胞，metamyelocyte）进而分化为成熟的杆状核和分叶核粒细胞。从原粒细胞增殖分化为晚幼粒细胞大约需46天。骨髓内的杆核粒细胞和分叶核粒细胞的贮存量很大，在骨髓停留45天后释放入血。若骨髓加速释放，外周血中的粒细胞可骤然增多。各阶段细胞的一般形态特点见表52。 3单核细胞发生 单核细胞的发生经过原单核细胞（monoblast）和幼单核细胞(promonocyte)变为单核细胞。幼单核细胞增殖力很强，约38的幼单核细胞处于增殖状态，单核细胞在骨髓中的贮存量不及粒细胞多，当
5、机体出现炎症或免疫功能活跃时，幼单核细胞加速分裂增殖，以提供足量的单核细胞。 4血小板发生 原巨核细胞（megakaryoblast）经幼巨核细胞（promegakaryocyte）发育为巨核细胞，巨核细胞的胞质块脱落成为血小板。原巨核细胞分化为幼巨核细胞，体积变大，胞核常呈肾形，胞质内出现细小颗粒。幼巨核细胞的核经数次分裂，但胞体不分裂，形成巨核细胞。巨核细胞呈不规则形，直径4070m，甚至更大，细胞核分叶状。胞质内有许多血小板颗粒，还有许多由滑面内质网形成的网状小管，将胞质分隔成许多小区，每个小区即是一个未来的血小板，内含颗粒。并可见到巨核细胞伸出细长的胞质突起沿着血窦壁伸入窦腔内，其胞质
6、未端膨大脱落即成血小板。每个巨核细胞可生成约2000个血小板。 粒细胞发生过程的形态演变 发 育 阶段和名称胞体 大小 形状（m）胞 核 形状 染色质 核仁 核质 比例胞 质 嗜碱性 着色 嗜天青 特殊 分裂 颗粒 颗粒 能力原始阶段 原粒细胞 幼 早幼粒细胞稚 中幼粒细胞阶 晚幼粒细胞段成熟 杆状核粒细胞阶 分叶核粒细胞段1118 圆 1320 圆1116 圆1015 圆1015 圆1015 圆圆 细网状 26 34 卵圆 粗网状 偶见 12半圆 网块状 消失 约12肾形 网块状 消失 12带状 粗块状 消失 13分叶 粗块状 消失 更小强 天蓝 无 无 有 减弱淡蓝 大量 少量 有弱 浅蓝
7、 少 增多 有极弱 浅红 少 明显 无消失 淡红 少 大量 无消失 淡红 少 大量 无5淋巴细胞发生 淋巴细胞的发生较复杂。淋巴细胞有多种亚群，它们既有发生育过程，又可因抗原刺激出现小淋巴细胞母细胞化和单株增殖过程，而且还缺乏常规光镜下可见的分化标志，故很难从形态上严格划分淋巴细胞的发生和分化阶段。以往的光镜形态观察，将淋巴细胞的发生传统地分为原淋巴细胞、幼淋巴细胞和淋巴细胞三个阶段，与近年免疫学研究结果尚无明确的关联第二节 各系血细胞的形态特征一、 粒细胞系1. 原粒细胞2. 早幼粒细胞3. 中幼粒细胞 （嗜酸、嗜碱）4. 晚幼粒细胞 （嗜酸、嗜碱）5. 杆状核粒细胞（嗜酸、嗜碱）6. 分叶
8、核粒细胞（嗜酸、嗜碱）二、红细胞系1. 原红细胞2. 早幼红细胞3. 中幼红细胞4. 晚幼红细胞5. 网织红细胞6. 红细胞一、 巨核细胞系1. 原巨核细胞2. 幼稚巨核细胞3. 颗粒型巨核细胞4. 产板型巨核细胞5. 裸核型巨核细胞6. 血小板二、 淋巴细胞系1. 原淋巴细胞2. 幼淋巴细胞3. 淋巴细胞（大、小）三、 单核细胞系1. 原单核细胞2. 幼单核细胞3. 单核细胞4. 巨噬细胞四、 浆细胞系1. 原浆细胞2. 幼浆细胞3. 浆细胞五、 其他细胞1. 网状细胞2. 组织嗜碱细胞3. 内皮细胞4. 纤维细胞5. 成骨细胞6. 破骨细胞7. 脂肪细胞8. 退化细胞9. 分裂型细胞项目2
9、 骨髓象检查模块1骨髓象检查的方法工作任务： 1. 根据患者病例进行患者骨髓象、血象等检查2. 填写骨髓象检查报告单教学任务：一、检查的步骤（一）骨髓涂片检查1.低倍镜检查 (1)判断标本是否满意 满意的骨髓涂片应薄厚适宜，细胞分布均匀、有核细胞着色清晰。 (2)判断骨髓增生程度 通常借助骨髓涂片中成熟红细胞与有核细胞之比来判断骨髓增生情况，并将其分为五级，见下表。 骨髓增生程度的分级 骨髓增生程度 成熟红细胞与有核细胞之比 常见原因 增生极度活跃 1:1 白血病、红白血病等 增生明显活跃 10:1 白血病、增生性贫血 增生活跃 20:1 正常骨髓或某些贫血 增生减低 50:1 造血功能低下
10、增生严重减低 300:1 典型的再生障碍性贫血 (3)估计巨核细胞系增生情况 于低倍镜下逐一视野浏览计数全部片膜内的巨核细胞数。 (4)注意涂片上、下两缘及片尾处有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞及转移癌细胞等。 2.油浸镜检查 选有核细胞丰富、分布均匀处，油镜下分类计数至少2 00个有核细胞，同时注意有无质的变化。 (1)计算粒系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。 (2)计算红系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。 (3)计算粒、红比值 粒细胞系各阶段细胞总和与红系各阶段细胞总和之比。 (4)分别计算淋巴
11、细胞、单核细胞、浆细胞等的百分率。 (5)写出全片所见巨核细胞数。 (6)有无寄生虫及特殊细胞。 (7)描述成熟红细胞形态学。 (二)血涂片观察 1.低倍镜观察涂血染色是否满意。 2.油镜下分类计数至少100个白细胞，分别报告各类白细胞所占百分率，描述其形态染色情况及注意有无幼稚细胞出现。 3. 如外周血涂片出现幼红细胞则按分类100个白细胞过程中见到多少个来报告，并注明其属于何阶段。 4.描述成熟红细胞大小、形态、染色情况。 5.估计血小板数量并描述其形态大小和分布情况. 6.注意有无寄生虫。二、报告单的书写及资料存档 根据检验结果，按要求逐项详细填写并加以描述，综合骨髓象、血象所见结合临床
12、资料提出具体意见供临床参考。 1.作出肯定性诊断 如骨髓、血象细胞学特征和临床表现均典型即可作出肯定性诊断.如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移瘤等。 2.作出支持性诊断 如骨髓、血象改变可以解释临床表现时即可提出支持性意见.如支持缺铁性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等诊断。 3.作出排除性诊断 如骨髓、血象所见与临床诊断不符时可提出否定性意见以排除某些诊断。 4.骨髓、血象确有某些改变，但对临床表现提不出支持或否定性意见时，可描述其特点、并尽可能地提出进一步检查的建议供临床参考，必要时迫踪观察。 骨髓、血象报告单一式两份，其中一份发给临床，另一份随同骨髓检
13、查申请单及检验标本一并存档妥善保存以供复查、总结、研究及教学使用。第三节 正常骨髓象由于正常骨髓内各细胞系及其各阶段百分率范围较大，因此凡分类符合下列情况者均可视为正常骨髓象。 1.骨髓增生活跃。 2.粒细胞系约占有核细胞的40%60%，其中原粒细胞2%，早幼粒细胞 5%、中、晚幼粒细胞各15%，杆状核粒细胞多于分叶核细胞，嗜酸粒细胞一般5%，嗜碱粒细胞1%，细胞大小、形态、染色基本正常。 3.幼红细胞总百分率约占有核细胞的20%左右，其中原红细胞1%，早幼红细胞5%，中、晚助红细胞约各占10%，细胞形态、染色基本正常。 4.粒、红比值 正常约为24:1。 5.淋巴细胞百分率约为20%(小儿可达40%)，均为成熟淋巴细胞。 6.单核细胞一般4%，浆细胞3%，均为成熟阶段者。 7.巨核细胞系通常于1.53cm2骨髓片膜上可见巨核细胞735个，多为成熟型。 8.可见少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。虽然它们各占百分率很低，但却均为骨髓成分的标志. 9.核分裂细胞不易见到，仅约为1。 10.成熟红细胞大小、形态、染色大致正常。 第四节 骨髓活检1. 骨髓活检的临床意义正确判断血细胞减少患者骨髓增生程度及其病因。判断骨髓的铁储存
