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1、申报A级条款支撑材料第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点支撑材料目录3121【】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。责任部门：护理部自评：A1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2012版临床护士手册27页 患者身份识别制度和流程2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。1. 2012年85号文件关于兖矿集团总医院患者身
2、份识别制度及程序的通知（患者安全盒1）2. 2013年7.17日护理部关于兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序的修订通知（患者安全盒1）3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.2014年1月护理部晨会提问知晓率94.0%。 2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）（见护理质量盒1 空表）2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改
3、进有成效。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点支撑材料目录3711【】对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。责任部门：护理部自评：A1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。1、 2012版临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1. 2012版临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 2012版临床护士手册12页 护理差错上报管理制度3. 20
4、12版临床护士手册 20页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1. 科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1） 4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。2. 病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。3. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间
5、扶手及地面防滑。4. 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用（贴衣服上） （患者安全盒1） 6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。1、 2013年全年及2014年1月、2月 患者安全统计学数据（患者安全盒2）2、 总医院本部2013年护理不良事件汇总分析、（患者安全盒2）2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文件夹患者安全
6、盒1）【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 1、科室运行表单抽杆文件夹兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 2、2013年护士长手册 评审标准评审要点支撑材料目录3721【】有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。责任部门：护理部自评：A有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1. 2012版临床护士手册28页 患者坠床、跌倒评估管理制度2. 2012版临床护士手册336页 患者坠床/摔倒时的应急预案及程序 3. 2012版临床护士手册9页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制
7、度4. 2012版临床护士手册38页 护理不良事件上报流程【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全1. 2013年护理不良事件登记本、2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒3）2. N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）3. 总医院本部2013年护理不良事件汇总分析（患者安全盒2）4. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点支撑材料目录3811【】有压疮风险
8、评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。责任部门：护理部自评：A1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。1. 2012版临床护士手册 29页 压疮预报评估管理制度2. 2012版临床护士手册30页 难免压疮报告制度3. 2012版患者安全目标与制度汇编 105页 压疮防范预案与流程4. 兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单、兖矿总医院压疮危险评估表及报告单（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1）2有压疮诊疗与护理规范。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊疗与护理规范3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。1. 2013护士长手册 22页 （压疮风险评估率100%）【】符合“”，并1
9、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。1. 2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）2. 2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒2）3. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1）2对发生压疮案例有分析及改进措施。1. 总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2. 2013年医疗质量与安全（不良）事件报告表（患者安全盒2）5. 肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）3. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）【】符合“”，并1持续改进有成效。1. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆
10、文件夹 患者安全盒1）2. 2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2） 3. 发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本）4. 总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2高危患者入院时压疮的风险评估率100%。2013护士长手册 22页 （压疮风险评估率100%）评审标准评审要点支撑材料目录3821【】落实预防压疮的护理措施。责任部门：护理部自评：A1有预防压疮的护理规范及措施。护士应知应会手册第一册 205页 压疮诊疗与护理规范2护理人员掌握操作规范。科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录
11、 科室样本）【】符合“”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1）1. 2013年住院患者压疮危险评估登记本（患者安全盒2）【】符合“”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。1. 总医院本部2013年压疮汇总分析（患者安全盒2）2. 2013年 患者安全统计学数据表7-1 住院患者压疮发生率及严重程度 （患者安全盒3）第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点支撑材料目录5111【C】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。责任部门：护理部自评：A1有在
12、院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图、院长办公会会议纪要、2014年护理管理目标 （护理管理盒1）2. 2013年院长办公会会议记录（护理管理盒1） 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1. 护士分层级管理办法（人力资源盒1）2. 2013年兖矿集团总医院岗位职责汇编【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1. 护理部对科护士长、对护士长绩效考核记录本（护士培训盒4）【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1. 兖矿集团总医院护理管理组织架构图 （护理管理盒1
13、） 2. 2013年护理部工作总结（护理管理盒1）3. 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进 （护理管理盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5112【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。责任部门：护理部自评：A1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。1. 兖矿集团总医院总体规划、兖矿集团总医院护理发展规划（护理管理盒1）2. 2014年护理工作计划（护理管理盒1）2相关人员知晓规划、计划的主要内容。1. 2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 1.2014年护理工作计划、2013年护理工作总结 （护理管理盒1）2. 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进 （护理管理盒1）3. 兖矿集团总医院护理发展规划保障措施2011-2015 （护理管理盒1） 【A】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。2013年护理工作计划完成率分析与持续改进，护理发展规划落实追踪（护理管理盒1）评审标准评审要点支撑材料目录5121【C】执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。责任部门：护理部自评：A有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1. 兖矿集团总医院护理垂直管理体系
