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1、附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表编号口口口、基本情况1、2、4、6、患者姓名：家长姓名性别：男口 女口 3、年龄：工作单位/学校：5职业：学生口联系电话（周岁）出生日期： 年 月、工作部门/班级/班组：教师口 农民（含长期外出务工者）工人口 干部口离退休口其他高中或中专大专及大专以上口自由业者（待业或下岗） 文化程度：学龄前儿童小学口初中口8儿童托管方式：散居儿童口幼托儿童口7、医护人员口 家政、家务口其他9、现住址：市县（市、区）乡（镇、街道）二、发病情况、临床表现、检验纟口果1、病例类型：门诊病例口住院病例口密切接触者病例口其他病例口2、发病时间：年月日时（上午/下午）3、初诊时间：年月
2、日时（上午/下午），就诊医院：4、首发症状：5、主要临床表现：发热，体温（最高）C；恶心口；呕吐口，次/天；腹泻口,痛口；其它（如腹胀、寒战等）6、检验项目及检验结果：村（社区）次/天；腹大便常规:WB（计数RBC计数血常规：WBC（109/L ）中性粒细胞（% 淋巴细胞（%粪便ELISA抗原检测结果粪便PCF核酸检测结果、流行病学1、发病前3天有无接触同类病人：有最后接触时间： 月日时;最后接触时间： 月 日 时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：无；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 有无接触过患者呕吐物或粪便：有无a.有 b.无2、同住 人，发病 人（不含患者本人）3、发病前72小时内摄
3、入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1今天3.2昨天3.3前天4、发病前72小时内饮水情况5、6、是否喝生水：是否饮用水来源：自来水口井水口生活习惯5.1饭前便后洗手：每次都洗口5.2是否用洗手液或肥皂：是5.3喜吃生冷食：是口其他情况： 河水口泉水口开水口桶装水口 瓶装水口有时洗手口偶尔洗手口否从不洗手口否口调查单位:其它调查者签名： 时间： 年月日时填表说明：编号为8位数字，左起1、2位为年份编号，第3、4位为市编号，第5、6位县编号，第7、8位为病例标本流水号。暴发疫情时，编号为2个字母加6位数字，字母为 BF （暴发拼音首字母），数字1、2市编号，第3、4位县编号，第5、6位为病例标本流水号。
