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1、 您好！ 我们正在进行一项关于农村户口18-25岁的青年人的生活方式的调查，目的是想了解这个群体的生活，消费行为习惯和健康知识等方面的情况，以便为政府和卫生相关部门的决策提供可靠的依据，以在青年人中倡导一种健康的生活方式。希望您能配合我们的调查。我们对调查资料将严格保密，且只作群体分析用。因此，您不必有所顾虑，请您根据自己的情况和想法如实回答，请在选项后的方框里打勾。谢谢您的合作！ 生活方式调查表 编号： 年 月 日姓名李雪柯性别女民族汉联系电话 13452948537年龄 22 体重58kg身高162cm现在居住地重庆川维调查问题（1类-生活习惯）序号问题选择1您运动的时间每周两到三次 口
2、每周四次以上 口每周一次 口 从不或偶尔 口2您运动的方式打球（乒乓球 口 羽毛球 口 排球 口 网球 口 篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步 .口 打拳口 跳舞 口 瑜伽 口 游泳 骑自行车3您平均每次运动大约多长时间 基本为0 少于30分钟 30分钟到1小时 1小时以上4您平均每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、吃饭、打麻将、下棋等）时间有多长？ 3小时 3小时 5小时 8小时以上 不清楚5您每天睡眠时间八小时以上 口 六八小时 口 四六小时 口四小时以下 口6每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1-2小时 口 0.5-1小时 口 2-4小时 口 0.5小时以下
3、 口 48小时 口 8小时以上 口7您的每天经常的饮水时间早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口8您每天经常的饮水量600毫升以下 口 600-1200毫升 口1200-1800毫升 口 1800-2400毫升 口2400毫升以上 口9您吸烟的现状（吸烟是指每天至少吸1支烟，持续时间累计超过6个月）吸，没有戒过，现在仍在吸 吸，戒过烟，现在仍在吸 吸过，但现在戒掉了 不吸烟10您吸烟量不吸 口 偶尔 口 每天10支以下 口 每天10-20支 口 每天20只 以上 口 11你周围有人吸烟吗？没有口 偶尔有 口 经常有 口 烟雾缭绕 口12您有没有被动吸烟？（
4、被动吸烟：是指吸入烟草燃烧产生的烟草烟雾超过15分钟） 基本没有 少于1天/周 1-2天/周 3-5天/周 每天都有13您饮酒吗？ 不饮 口 偶尔 口 每天2瓶以下啤酒 口经常4瓶以上啤酒/次 口 每天2-3两白酒 口经常半斤以上白酒/次 口14您的排便规律：1-2次/每天 口 1次/每2天 口 1次 /每3天 口3天以上1次 口15在您的长期住地附近(100m以内)有无污染无 口 临近车多的马路 口 橡胶厂 口 化工厂 口 化肥厂口 水泥厂口 染料厂 口 农药厂 口 其他 口16你会通宵不眠吗？没有口 偶尔 口 有时 口 经常 口17你的工作时间5小时以下 口 5-8小时 口 810小时 口
5、 10小时以上 口18每天坐位连续工作1小时以下 口 1-2小时 口 2-3小时 口 3小时以上 口19您每天上下班使用的交通工具步行 自行车 口 公共交通工具 私家车 口 其他 口 20你经常购买和食用 工业食品吗？（方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、话梅、果脯、蜜饯）不吃 口 偶尔 1次/周 口 2次/周 口 21每日服用复合营养剂吗经常 口 每天 口 有时 口 不用 22您生活中有很难排解的重大变故吗？没有 事业上有 口 恋爱或婚姻上有口 学业上有 口 23您睡觉的时间通常是晚8：00-10：00 口 晚10：00-12：00 晚12：00-晨2：00 口 调查问题（2类-饮食习惯）序号
6、问题选择1您最近半年来平均每周吃早餐的情况？ 5天及以上 34天 12天 基本不吃2您吃午餐的方式主要是回家吃 带饭 口 单位食堂 洋快餐 口只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜AA制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵吗从来不吃 口 有时吃 经常吃 口 天天吃 口5您的饮食口味倾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 偏咸 口 偏香 偏甜 口 其他 口6您的零食偏爱坚果类 不吃 口 膨化食品口 饼干 点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口鱼干 口 其他 口7您是否认为自己有偏食的习惯没有 口 基本没有 有 口8您
7、偏食何种食物素食 猪肉 口 牛肉 口 羊肉 口鱼虾 口 其他 口9您一般每天所吃食物大概有多少种？10-20种 口 20-30种 口 10种以内 30种以上 口10您的主食一般是以大米白面为主 粗粮为主 口 薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口三者基本等量 口11您平均每天主食能吃多少？（以粮食计）6-8两 口 4-6两 8两以上 口2-4两 口 1-2两 口12您吃粗粮食品的次数天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 基本不吃 13您经常吃的粗粮玉米 口 小米 口 高梁 口 燕麦 口荞麦 口 其他 14您吃豆制品的情况天天吃 口 每周三次以上 口 每周两次以下 基本不吃 口15您常吃的豆制
8、品豆浆 口 豆腐 豆芽 口 豆干 、素什锦 口 其他 口16您喝牛奶的情况天天喝 口 每周3次以上 口 每周两次以下 口基本不喝 不舒服 口17您常选用的奶类及奶制品鲜奶、纯奶 口 酸奶 奶粉 口 乳酪 口 含乳饮料 口 其他 口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上 口 每天一个 口每周两个以下 口 基本不吃 19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃 去蛋黄只吃蛋清 口去蛋清、只吃蛋黄 口、21您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况基本不吃 口 每周1次以下 每周2次以上 口 天天吃 口 22您吃肥肉或荤油的情况不吃 口 基本不吃 每周两次以下口每周三次以上 口 天天吃 口23您吃鱼的情况天天吃 口 每周三次以
9、上 口 每周两次以下 基本不吃 口 过敏不吃 口24您吃海鲜（虾蟹贝）的情况每周两次以下 口 每周三次以上 口 天天吃 口 基本不吃 过敏不吃 口25您平均每天新鲜蔬菜能吃多少（生重）400-500克 口 300-400克 500克以上 口200克以下 口 基本不吃 口26您烹制新鲜蔬菜通常有那种情况先洗后切 切断或切得很碎 口 下锅之前用水浸泡 口 热水焯过才下锅炒 口先切后洗 口 其他 口27您平均每天吃多少水果？100-200克 口 200-400克 口 400克以上 口100克以下 基本不吃 口28您的长期饮用水是哪一种矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口纯净水 其他 口29
10、您有喝汤或粥的习惯吗？餐餐都喝 口 每天一次 口 每周三次以上 每周两次以下 口 基本不喝 口30您通常喝汤或粥的时间？饭前喝 口 边吃饭边喝 饭后喝 口31您家常用油是大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 玉米油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口没有固定的 口32您常吃煎炸食品吗？不吃 口 偶尔 1次/周 口 2次/周 口33您喜欢的饮料茶水 口 纯果汁 咖啡 口碳酸饮料 口 无碳酸含糖饮料 口 其他 口34经常吃坚果吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口35您常吃洋快餐吗？不吃 偶尔 口 1次/周 口 2次/周 口36您经常吃腌制食品吗？不吃 口 偶尔 经常 口 每天 口37您
11、经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？不吃 口 偶尔 2次/周 口 4次以上/周 口38您经常吃烧烤食品吗？不吃 1次/月 口 1次/周 口 2次/周 口39您经常吃食用菌吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天 口 经常 口 有时 很少 口 调查问题（3类-健康知识及身心健康状况）序号问题选择1以下几种关于健康的说法，您怎么理解？健康就是身体强壮，没有身体上的疾病。 身体很好的人，不需要注意健康问题。 健康不仅仅是身体健康，还应该包括心理健康，并能适应社会及周围环境。2您认为健康的生活方式有哪些？(此题可多选)平衡膳食 规律的身体活动(步行,骑自行车及锻炼等) 不吸烟 不（适量）饮酒 心理平衡 不知道3您对自身健康的重视情况？很重视 比较重视 一般重视 不太重视 不重视4您认为自己的健康状况很好 口 良好 一般 口 差 口 不清楚 口5您有下列疾病困扰吗？无 口 经常感冒 口 便秘 口 贫血 口 骨质疏松 口 高血压 口 高血脂 口 脂肪肝 口 肥胖症 口 糖尿病 口 胆结石 痛风
