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1、生活质量综合评估问卷7（成人用)（nri Qualiy f LifeInventr-74,OL7)问卷编号:( ）评估日期( )第（）次评估阐明:为了理解您的生活质量,增进您的心身健康,特设计了该表。请根据近来一周来您的实际状况，逐项回答问题(按规定打“”或填空）。此表不记名，不传外。谢谢合伙。性别_年龄_(岁）学历_职业_婚姻(未婚、已婚、丧偶、离婚）住址( )邮编（ )健康状态(健康、有病)(如有患病，请注明重要疾病名称( ）).人均住房面积( )平方米F.您的住房面积有附加设施吗?（请打) 厨房( )，厕所( )，煤气（ )，供水好（ ）F3您对目前的住房条件：（选一项) 非常满意（ )
2、,比较满意（ )，过得去（ ），不大满意（ ）,很满意( ）F4.生活便利性（逐条选择打） 4上班（很以便、以便、不以便);42子女上学或上班(很以便、以便、不以便);4.3购平常生活用品(很以便、以便、不以便）;4.4上娱乐场合（很以便、以便、不以便）;4.5求医（很以便、以便、不以便）;F5.您对目前的社区服务条件（如生活与否以便，医学服务条件等); 非常满意（ ），比较满意(），过得去(）,不大满意（ )，很不满意( ).住房周边环境（逐条选择): 6安全性:不安全（ ）；安全（ )；很安全。 6.2绿化:几无树木（ );有些树木（）；树木成荫( ）。 .卫生:很脏（);尚可（ ）;清洁
3、（ ）。 6.4噪音:噪音很大，难耐受（ );有噪音,能耐受( )；环境安静（ ）。F.您对目前的居住环境:（选一项） 非常满意（ ），比较满意()，过得去( ），不大满意( ),很不满意（ ) 8食物消费占收入比例约为（ ） F9医药费用自费承当的部分占的比例为（ ）0您对目前的经济收入与社会福利(涉及劳保等）:（选一项) 非常满意( ），比较满意( )，过得去（ ）,不大满意( ),很不满意（)F11.近周来您的睡眠状态如何?（选一项） 从无失眠( ）,偶有失眠（ ），有时失眠（ ），常常失眠( ）;每晚失眠( ）。12近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得较好吗？(选一项)。 每天
4、如此（ );多数时候如此（)；有时如此( ）;很少如此（ );从无( )。F13.近周来您的精力如何?（选一项) 总是精力充沛（ ）,多数时候精力充沛（）,精力一般(),常有疲劳感(），总是非常疲劳（ )。F14您对近周来的睡眠状况：（选一项） 非常满意( )，比较满意（ )，过得去（ )，不大满意( ),很不满意（ ）F5.您近周来的精力状况:（选一项） 很不满意（ )，不大满意（ ），过得去( ),比较满意( ），非常满意( )16.近一周来您有下述躯体症状吗？(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌,发冷发热,发麻，手脚沉重等)（选一项） 无( ）,偶有( )，
5、有时有( ）,常常有( ),总是有( ）。F1.上述症状严重限度如何？(选一项) 无( )，很轻（ )，较轻( ),较重（ ）,极重（ ）。1.近一周来您与否由于躯体疾病或躯体不适而服用某中药物(如去痛片，安定及其他多种药物）？（选一项） 依赖于药物( ），常常服药( )，有时服药( ），很少服药（ ），从未服药（ ）。F19.您对目前的躯体健康状况:（选一项） 非常满意()，比较满意( ）,过得去（）不大满意（ ),很不满意（ ）F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:（选一项） 安全正常( ）；基本正常（ )；食量减少或有些食物因病不能吃( );食量减少较多或多数食物不能吃( ）；很少
6、进食( )。F21 近一周来您的食欲如何：(选一项) 完全无食欲( )，较差（ );尚可( ）;较好（ ）;较好（ ）。F22.您对近一周来的进食状况：（选一项) 很不满意（）,不大满意（ )，过得去（ ），比较满意( )，非常满意( )。F23.近一周来您的性生活次数：（选一项) 几无( ）；很少或过多（ );偏少或偏多( );基本正常（);完全正常( )。F24.据记录许多人在毕生中不同步期均浮现过多种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等）。您近一周来的状况是:（选一项） 从无( ）,偶有（ ),有时浮现（ ),比较严重( ）,很严重( ）。F.您对近来一周来的性生活状况：（选
7、一项) 很不满意( ）,不大满意（ ),过得去（ ),比较满意（ ),非常满意（ ）。F26.近一周来您的听力和视力如何？(选一项) 耳聪目明9 ）；与一般人差不多（ ）;有些减退( )，严重减退( ),听力或视力丧失( )。27.近一周来您的生活自理能力如何（涉及上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）?(选一项） 完全不能自理（ ）；部分自理,需人协助（ ),基本自理,偶有困难( )，均可自理（ ）,行动敏捷，自如（ )。F28.近一周来您解决平常事务能力（涉及家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何?(选一项） 应付自如( ），自理,无任何问题( ），偶有困难，如不能自如用交通工具
8、,如不能 骑车或晕汽车等( )，部分自理,需人协助（ ）,几乎完全不能做( ）。F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意限度如何？(选一项) 非常满意（ ）,比较满意（ ）,过得去( ），不大满意（ ）,很不满意（ )。30.您对自己的躯体活动能力感觉如何？ 很不满意( ）,不大满意（ ）,过得去（ ），比较满意( ),非常满意（ ）。F31近一周来您的生活中遇到下述事吗?（如工作不顺心，夫妻不和，自己或 家人生病或亲人亡故,子女问题，人际关系紧张,收入忽然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）(选一项） 没有（ ）,很少( )，较少( ），较多( )，诸多（ )。F3.近一周来
9、，您觉得精神承当重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?(选一项） 无( ）,很轻（ ），较轻( )，较重（ )，极重（ )。F33.您对近一周来的精神紧张限度:(选一项) 很不满意（ ）,不大满意( )，过得去（ ），比较满意（)，非常满意（ ）。F4.近一周来,您常常觉得忧郁吗？限度如何？(如体现为:快乐不起来，无快乐感,精力下降，易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活、等爱好下降或丧失，觉得生活没故意思，孤单感，易哭，觉得自己无用、常常自责等） (选一项） 没有( ),很轻（ ),较轻（ ），较重( )，极重( ）。F3.近一周来,您常常觉得焦急吗？限度如何?（如体现为：无端或为某些小事紧张，紧张
10、不安,心里不塌实，坐立不安，胆怯,或心慌气促，出汗，肌肉跳动等)(选一项) 极重（ );较重( ）；较轻( )；很轻（ )；没有( ）。6.近一周来,您与否觉得情绪易波动，暴躁,易发脾气，易伤感等（选一项） 没有( ),很轻（ ），较轻（ ），较重（ ）,极重( )。F37.近一周来，您与否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反映,觉得无所谓?（选一项） 总是这样（ ),多数时候如此（ )，有时如此（ ),很少如此( )，从不这样（ ）。F38.近来一周，您对生活与否布满但愿与信心，觉得活着很故意义、有价值吗？(选一项） 总是这样（ ),多数时候如此( ），有时如此( ）,很少如
11、此（ ），从不这样( )。F39近来一周，您觉得生活轻松快乐吗？(选一项) 总是这样（ )，多数时候如此( )，有时如此（ )，很少如此（ )，从不这样( ）。F40.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项) 很不满意（ )，不大满意( ),过得去（ )，比较满意( )，非常满意( )。F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度、反映的敏捷性如何?(选一项) 较好( ）,较好（ ),一般（ ）,较差（ ）,很差( ）。F42.近一周来您集中注意力的能力如何?（选一项） 很差( ),较差（ ),一般( ),较好( ）,较好( )。F3.近一周对当天发生的事情,如果故意去记忆,您能：(选一项）
12、 完全记得住( ）;大多记得住( ）,有些记不住( )，大多记不住（ ），完全记不住( )。F44.近一周来，遇事需要您作出决定期：(选一项） 完全作不出决定( ）,难于作出决定（ ）作重大决定有困难（ ），作决定无困难（ ），可迅速，对的作出决定（ )。F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意限度如何？(选一项) 很不满意（ )，不大满意( )，过得去( ),比较满意（ ）,非常满意（ ）。F46.近一周来您觉得周边的人(涉及社会、家庭）对您如何？(选一项） 非常尊重( )，大多比较尊重（ ），一般（ ），不大尊重( ），歧视您( )。F4.近一周来对自己的才华、能
13、力、外貌、身体状况等综合评价是：(选一项) 很自豪（ ）,比较自豪( ），与一般人差不多( ）,有些方面不如她人（ ）,事事不如人（ )。F4您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的见解:（选一项） 很不满意(),不大满意（ ）,过得去（ )，比较满意( )，非常满意（）。F9.您对自己目前的才干与比较外貌等:(选一项） 非常满意（ ）,比较满意（ )，过得去( )，不大满意（ ),很不满意（ )。F50.近一周来您与否为了调节您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等)？ 绝无( ），偶有( ），有时有（ ），常有( )，每天如此( ）。51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人协助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答,打） 总是部 分极 少 或能得到 能得到没 有（） （) ()51.1 配偶（1)5.2 子女或父母(） .3 亲戚（0.4）514 朋友（0）15 同事或邻居等（.）2近一周来,当下列人员需要您的协助时，您予以她的支持是：（请逐项回答，打) 全 力 能予以很少或帮 助 部分协助不能提供（2)（1
