住院病历书写范例

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1、住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如 下，供参考。例1：住院病历住院病历姓名：张XX性别：女年龄：40岁婚姻：已婚职业：家庭妇女现住址：长春市供电局宿舍工作单位：无出生地：上海市民族：汉族入院日期：2008年8月6日 记录日期：2008年8月6日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠电话：0431-XXXXXXXX病史主诉 劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。现病史 患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。当时曾 在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治

2、疗。5年前来长春，因天气寒 冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院， 经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大， 但从无下肢水肿。1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧， 在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。近34天下肢出现水肿， 尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。病程中从未用过“洋地黄”。精神 差，有时失眠。既往史 患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、 发热、头痛。服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同

3、样治疗痊愈，无游 走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。 循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。消化系统：无暧气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、 外生殖器溃疡史。内分泌系统与代谢：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、 水肿、肥胖史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑

4、、淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛病 史。神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常感或抽搐、语言障碍、意识障碍病史。肌肉与骨关节系统：3年前于天冷或气候变化时，两膝关节发作痛，无游走性，局部无红肿 及活动障碍，无肌肉萎缩及肢体乏力史。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 原籍上海，5年前来长春。此外未到过其他地方，文化程度初中，毕业后未再 升学，婚后理家，喜欢文学小说，个性较沉稳，无烟酒嗜好，无不洁性交史，无结核病患者 密切接触史。月经史15 ； LMP7月26日，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。28 30婚姻史 结婚已9年，爱人现年39岁，体健，夫妻关系和睦。否认爱人有

5、性病史。生育史婚后从未怀孕。家族史父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐有膝关节痛外余均健康，家族中无同样 患者。体格检查体温38C，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。一般状况发育正常，营养不良，体型瘦长，呈慢性病容，神智清楚，但表情淡漠，懒 于答言，半坐位，呼吸短促。皮肤黏膜 温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见皮疹及出血点。淋巴结 两颌下均可触及一个直径约1.5cm淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。其他 部位浅表淋巴结无肿大。头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕，双颊潮红。眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，轻度充血，巩膜轻度黄染，角膜透明，瞳孔等

6、 大同圆对光反射存在，集合反射存在。耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：唇色发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体II度肿大，轻 度充血，小窝清晰可见，右侧可见34个针尖大小白色渗出物。咽喉部稍发红，声音无嘶 哑。颈部 无抵抗，两侧对称，颈静脉怒张并可见颈静脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管 居中，甲状腺不肿大。胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸较浅促，节律规整，乳房扁平、松弛，无硬结。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下角线第

7、9肋间，左侧肩 胛下第10肋间，移动度约4cm。听诊：双肺有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性罗音，以右侧为著，无病理性呼吸音。心脏视诊：心尖搏动弥散，以左侧第5肋间锁骨中线外3cm处最明显。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心脏相对浊音界如下。心脏相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）2II54m7.55W9.5V11注：左锁骨中线距前正中线8.5cm心界向两侧扩大。听诊：心率100次/分，与脉搏不一致，心律绝对不齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，心 尖部可听到收缩期5/6级吹风样及舒张中期隆隆样杂音，向左下腋传导。周围血管征 脉搏短细，无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部视诊

8、：稍隆起，腹壁静脉怒张，血流上行，未见肠型或蠕动波。触诊：腹软，无压痛，肝脏在右侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，边缘清楚，表面光滑， 轻度压痛。脾未触及。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音及液波震颤均阳性。听诊：肠鸣音可听到，但较弱。外生殖器及肛门 阴毛分布正常，外阴发育正常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱 弯度正常，未见畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 指端轻度发绀，双下肢轻度凹陷性水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲 张，关节无红肿、压痛及畸形，运动功能正常，关节活动不受限。神经系统 腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征 （）

9、、Oppenheim 征（一）、Kernig 征、Brudzinski 征（一）。实验室检查血象：红细胞3.9X1012 /L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0X1Q9/L，中性分叶核粒细 胞82%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞16%，单核细胞1%。尿常规：深黄色，微浊，酸性，比重1.019，蛋白（+），糖（一）。沉渣，白细胞35 个/高倍。透明管型（+） /低倍。摘要患者张XX，女，40岁。家庭主妇，因劳累后心悸气促7年，近1个月来症状加重， 夜间不能平卧，近34天来下肢水肿，尿少而于1997年8月6日入院。病程中从未用过“洋 地黄”治疗。体检：T38C，P70次/分，R30次/分，BP1

10、00/70mmHg。一般状况较差，半坐位， 呼吸短促，巩膜轻度黄染，口唇发绀，指端轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 心向双侧扩大，心尖部闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度隆隆样舒张中期杂音，肺动脉瓣 区第二音亢进，心率快速，心律绝对不整，有短细脉，双肺散在干性罗音，肺底部可闻及湿 性罗音，肝肿大肋下5cm、轻压痛，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。门诊检查：红细胞3.9X1012/L,血红蛋白110g/L，白细胞14.0X109/L，中性分叶核粒 细胞82%，尿常规除蛋白质（ + ），沉渣中可见少量白细胞及透明管型外余无异常。初步诊断：1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心

11、功能m级2.慢性扁桃体炎急性发作医师签名：XXX例2：入院记录入院记录姓名：张XX性别：女年龄：40岁婚姻：已婚职业：家庭妇女现住址：长春市供电局宿舍工作单位：无出生地：上海市民族：汉族入院日期：2008年8月6日记录日期：2008年8月6日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠电话：0431-XXXXXXXX主 诉：劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天现病史：患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气促休息后可减轻，未治疗。 5年强天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜睡高枕，曾因发热 入市医院，经注射“青霉素”及卧床休息两周治疗症状消失。近两年来自觉腹部逐渐胀大， 但从

12、无下肢水肿。1月前因劳累、受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧， 在本单位卫生所治疗无效。近34天下肢出现水肿，尿少色深，食欲下降，有恶心感。病程 中从未用过“洋地黄”。精神差，有时失眠。既往史 自幼体弱，经常有咽痛发作。11年前曾两次患“疟疾”，隔日发冷、服“奎宁” 后痊愈，无游走性关节痛史。无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。个人史原籍上海，5年前来长春。无烟酒嗜好，无结核病病史及结核病患者密切接触 史。月经史15 ；1 LMP7月26日，无血块及痛经史。28 30婚育史 结婚已9年，爱人体健，婚后从未怀孕。否认爱人有性病史。家族史父母均健在，有2姊姐及2弟，除大姐

13、有膝关节痛外余均健康，家族中无同样 患者。体格检查体温38C，脉搏70次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。一般状况差，半坐位，呼吸短促，皮肤温度较高，稍干燥，两臂部及后背有脱屑，未见 皮疹及出血点。两颌下均可触及一个直径约1.5cm淋巴结，质软、活动可，轻度压痛。口唇 色发绀，指端轻度发绀，巩膜轻度黄染。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，颈无抵抗，颈 静脉怒张并可见颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称， 呼吸较浅促，节律规整，呼吸运动两侧相等，双侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊 呈清音，听诊有散在干性啰音，两肺底部可听到湿性罗音，以右侧为著。心尖搏

14、动弥散，以 左侧第5肋间锁骨中线外3cm处最明显，心界向两侧扩大，未触及震颤，心率100次/分， 与脉搏不一致，心律绝对不齐，有脉搏短细，心尖部可闻及5/6级吹风样收缩期杂音及中度 隆隆样舒张中期杂音，向左下腋传导。肺动脉瓣区第二心音亢进。腹软，稍隆起，肝脏在右 侧锁骨中线肋缘下5cm可触及，质较硬，边缘清楚，表面光滑，轻度压痛。脾未触及，移动 性浊音阳性。肛门及外生殖器及正常。双下肢轻度凹陷性水肿，关节无红肿，活动不受限。 膝反射正常。Kernig征及Babinski征为阴性。实验室及器械检查：红细胞3.9X1012 /L，血红蛋白110g/L，白细胞14.0X109/L，中 性分叶核粒细胞82%，尿常规检查除蛋白（+），沉渣中可见少量白细胞和透明管型外余无异 常。初步诊断：1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能III级2.慢性扁桃体炎急性发作医师签名 XXX