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1、燃气经营许可申请书企业名称：（公章）填表日期：年 月 日福建省住房和城乡建设厅制填表须知一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许 可证申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、企业应如实逐项填写，不得有空项。四 、本 表 数 字 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 ；除 万 元 、 保 留 一 位 小 数 外 ， 其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4 ( 210 X297mm )纸。企业法定代表人声明- # -本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的燃气经营许可申请书及附件材料 的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的
2、。本 企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请 提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法 律法规给予的处罚。本次申请的燃气经营类别：经营区域为：（签名）（公章）年月 日、企业基本情况企业名称详细地址建立时间邮政编码经济性质注册 资本金企业法人 营业执照 编号开户银行 及帐号联系电话企业网址固定资产原值:万元；净值流动资金：万元职工总数人，其中管理人员人工程技术人员人，其中专职人安全生产管理人员人，其中专职人供应用户户，其中供应民用户户年供应燃气，天然气万立方米，人工煤气 万立方米,液化石油气吨。共有储配站座，贮罐总容积 m3 ( m3+m3 +m3),其中残
3、液罐m3 ( m3+ m3+ m3);主要设备情况混气厂 座，贮罐总容积 m3 (m3+m3 +m3)；瓶组站个；供应站点个。注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“ 无”表示。二、企业简介-# -注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图四、企业法定代表人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时/何校/何专业毕业管理
4、资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业技术负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历像何时/何校/何专业毕业片管理资历年电话移动电话由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月职务职称最高学历像何时/何校/何专业毕业片管理资历年电话移动电话由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字：年月日注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的技术和经济管理人员名单序号姓名学历职称身份证号（可毕业时间/院校专业注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写；2.本名单可复制加页。九、企业主要管理人员、操作人员名单序号姓名文化 程度岗位身份证号码培训证号备注十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）序号设施设备名称型号上次检测检验日期备注
