医疗质量管理与持续改进

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1、医疗质量管理与持续改进第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度 第三部分：儿科质量管理年度计划及目标 第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录附 1 儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表附 2 儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附 3 儿科住院时间超过 30 天的上报表附 4 儿科病历质量评价表附 5 儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施 第六部分：儿科年度医疗质量控制情况总结第一部分 儿科医疗质量管理组设置及成员 组长：副组长：质控员：下设管理小组：1. 医院感染监控小组组长： 成员：2. 病

2、案管理小组组长： 成员：3. 应急突发卫生事件管理小组组长： 成员：4. 护理质量管理小组组长： 成员：5. “三基三严”培训及考核管理小组组长： 成员：6. 抗菌药物临床应用管理小组 组长： 成员： 联络员7. 行政管理小组 主任： 护士长： 科秘书：8. 药事管理小组 组长： 成员：9. 单病种质量管理实施小组 组长： 质控员：11. 临床路径管理小组 组长： 个案管理员：12. 住院医师规范化培训小组 组长： 成员：13. 不良事件及纠纷预警小组 组长： 成员：第二部分 儿科医疗质量管理职责和制度医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效 益。制定全程医疗质量控制

3、方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保 医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。一、儿科临床质量控制的理念和意义实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括 门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。 不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、 三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正 确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量 问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

4、二、质量控制管理体系和职责全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿 科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）儿科医疗质量控制小组儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科 主任是医疗质量管理工作的第一负责人。1. 儿科医疗质量控制小组职责（1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风， 改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗质量（4）定期组织会议收集科室各

5、质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院 医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。（5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范 并组织实施。（6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三 严的培训考核。2. 儿科医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、 医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的 基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论 制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。（二）儿

6、科各级医师职责1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行 签字手续。2、病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规

7、范、不得涂改。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、 CT 和其他所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治 疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详 细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。 若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医

8、师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指 导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充 夕卜，查房内容要求有诊断及诊断依据必要的鉴别诊断治疗原则诊 治中的注意事项。（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首 页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会 诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质

9、量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作 常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常 规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查 房 1 次；病人病情变化应随时查房。（4 ）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及诊断依据鉴 别诊断治疗原则有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断明 确的诊断思路和方法拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前主要问 题解决的方法。（ 5） 疑难病例或入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医 务处申请院外会诊或远程会诊。（ 6） 指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼

10、吸内科专科用药。（ 7） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（ 8） 审签主治医师审查的转科与出院病历。三、质量管理控制目标1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满 意度达到 95%以上。2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格 监控病历质量，使门诊病历合格率达 95%以上。3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规 范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到 95%以上。4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技 术操作时严格遵守医院和本科制定的技术操作规范

11、，杜绝医疗事故的发生。5、加强医务人员三基三严、法律法规、医德医风以及核心制度的学习， 努力争取三基考核合格率达 100%。6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努 力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要， 抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为 100%。四、医疗质量管理和持续改进措施1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质 量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办

12、 和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺， 不断改进及完善。3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组 织进行调整。五、考评奖惩为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容， 贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷 的发生，特制定以下考核奖惩办法。（一）奖励1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者

13、，作为评选先进的参考条件。3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行 综合考评，并视情况科室予以相应奖励。4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终 考评、职称晋升时给予加分。（二）处罚1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚 100元，未请假无故脱岗者，每次处罚 100 元，造成差错事故者，交由医院处理。3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、

14、故意隐瞒者，扣除当月奖 金。5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金 20 元。7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处 罚 50 元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效 益工资 50 元。8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按 医院相关规定进行处罚。9. 出现乙级病例者扣除相关责任人奖金 100 元。第三部分 儿科质量管理计划（9 月-12 月）2013.9 我科抗生素使用情况动态评估及改进措施2013.10 学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前 我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。2013.11 病案质量管理2012.12 应急突发卫生事件的培训和考核