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1、 鼻内镜辅助上颌骨部分切除术治疗鼻腔鼻窦腺样囊性癌的临床分析 邹文焘 周月 蔡晓菁 周双 张家雄腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma, ACC），是头颈部较少见的恶性肿瘤，最常发生在涎腺组织。其主要分布在头颈部小涎腺，如上腭、鼻腔、鼻窦、舌、颊黏膜等部位。鼻腔鼻窦腺样囊性癌呈浸润性生长，尽管发展缓慢，但侵袭性强，对神经及血管有特殊的侵袭性，因此确诊时往往已经较难彻底切除1。由于该肿瘤生长并不旺盛，放疗、化疗并非最佳治疗手段，手术尽可能地切除病灶对于腺样囊性癌的治疗至关重要2。由于上颌窦自然开口位于鼻道窦口复合体的核心区域，腺样囊性癌经常侵犯上颌窦，且上颌窦术腔存在一定的
2、暴露困难，各种手术方式各有利弊，能否彻底清除上颌窦内病灶，获得满意的手术视野，对于腺样囊性癌的治疗效果影响很大。近期我科收治13 例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者，现将患者的基本资料及诊疗过程进行回顾性分析，总结该疾病的诊治体会，重点关注侵犯上颌窦肿瘤病灶处理的手术方式在其中的影响。资料与方法1 临床资料回顾性总结了2016年5月2018年5月期间，于我科治疗的经病理初次确诊为鼻腔鼻窦腺样囊性癌的患者资料。纳入患者的基本信息、性别、年龄、初发症状、影像学范围、分期、病理结果及手术操作范围等临床资料。共计13 例患者纳入研究，临床与流行病学资料见表1。患者平均年龄为47.15岁，中位年龄47 岁，男女性
3、别比310。初发症状为鼻塞（76.92%）、鼻出血（15.38%），其他常见症状还有面部麻木、复视、耳闷胀感等。其中2 例，由于病灶范围广泛，侵犯中颅窝，对侧鼻腔、硬腭，其中一例伴远处转移至肺，病理活检确诊后未行扩大手术，行放疗及化疗治疗。重点对其中行鼻内镜辅助上颌骨部分切除术治疗腺样囊性癌的临床疗效进行分析。表1 患者的临床资料汇总2方法所有患者术前均接受计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance image, MRI），以评估肿瘤的范围，区分炎症组织与肿瘤组织，针对病变范围行鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术。病理结果结合全身
4、情况以及术中所见对神经、骨质、硬膜、眼眶和脑的侵犯进行评估，对肿瘤进行TNM 分期3。术前影像学检查结合术中鼻内镜所见，对肿瘤组织累及上颌窦的病例，行鼻内镜辅助上颌骨部分切除术，手术方式及基本步骤如下：首先以Messerklinger 术式进行常规鼻道窦口复合体的处理，暴露中鼻道，切除钩突，扩大上颌窦自然开口，观察上颌窦腔内病灶范围。上颌骨部分切除术关键步骤如下：作患侧唇龈切口，分离暴露上颌骨骨面，以磨钻配合骨凿去除部分上颌骨骨质，行上颌窦前壁开窗。通过开窗处，0及45内镜下可完全暴露上颌窦各个骨壁，以鼻腔动力系统辅助下不同角度刀头进行病灶切除，上颌窦内无视野盲区及手术死角。清除肿瘤病灶之后，
5、以金刚钻磨光相应窦腔骨面。肿瘤组织侵犯的其他部位，以遵循鼻窦开放原则进行逐步手术，由前向后开放筛泡、切除中鼻甲基板开放后组筛窦、切除蝶筛板开放蝶窦。以5mm作为肿瘤切除的安全边缘，术中以冰冻切片确认手术切缘情况。术后定期随访鼻内镜及鼻窦CT 或MRI，分别于术后3、6、12 及24 个月检查有无肿瘤复发，并以视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）对症状进行评估。采取SPSS 20.0 统计学软件对VAS 评分数据进行处理分析，采用配对t 检验，以P0.05 为差异有统计学意义。结果11 例患者术前根据病史、鼻内镜检查、鼻腔鼻窦影像学检查（增强CT、增强MRI）等
6、明确病变范围，采用控制性低血压全身麻醉，行鼻腔鼻窦肿瘤切除手术。其中6 例患者肿瘤组织侵犯上颌窦，予以行鼻内镜辅助上颌骨部分切除术。由于鼻腔鼻窦腺样囊性癌发病较为隐匿，大部分上颌窦受累患者窦腔病灶范围较广，为获得清晰手术视野，行上颌窦前壁开窗，切除上颌骨骨质，暴露窦腔。所有患者硬脑膜完整，无眼球侵犯，无脑脊液鼻漏、眼球损伤、视神经损伤等严重手术并发症发生。术中平均出血量约200ml，经术前扩容处理，均未行输血治疗。2 例患者因术中达安全切缘未进行术后放疗；2 例患者在手术范围不适合进一步扩大时，手术切缘呈阳性，于术后进行放疗。2 例患者由于术前病理无确诊诊断，术中冰冻切片无法确诊腺样囊性癌，术
7、中未取切缘送检。术后两周患者症状缓解明显，恢复速度与常规功能性鼻内镜手术相近。患者术后一年随访，无口角歪斜、张口受限、溢泪、面部麻木感，无面部皮肤瘢痕，对面容无影响。6 例患者的临床疗效观察，见表2。在术后3 个月、6 个月随访时，患者通过鼻内镜检查及CT、MR影像学检查无明显肿瘤局部复发征象，术后12月、24月各有一例患者术腔内见组织增生，经随访无消退，行活检明确为肿瘤复发，行再次鼻内镜手术切除。术前术后的VAS 评分以均数标准差表示。经统计学分析显示，术前VAS 评分与术后3 个月，术后3 个月与术后6 个月，术后6 个月与术后12 个月相比有明显下降，差异有统计学意义（P0.05），术后
8、12 个月VAS 评分与术后24 个月相比，差异无统计学意义，见图1。图1 术前术后VAS 评分统计学分析（*P0.05）讨论鼻腔鼻窦腺样囊性癌最早为1962年由Tauxe报道4。2012年Cancer 杂志上报道了一篇相关研究，该研究纳入了3026 例头颈部腺样囊性癌病例，发现94.89%的腺样囊性癌是起源于大涎腺和口腔，只有4.56%的腺样囊性癌是起源于口咽和鼻咽部，而鼻腔鼻窦部的腺样囊性癌则是最少见的5。腺样囊性癌在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中占3%5%6，在临床上，鼻腔鼻窦腺样囊性癌的患者常常因为症状不明显而被认为是鼻窦炎症或感染性疾病，直到出现局部堵塞、软组织受累或骨质破坏，甚至颅神经受累后才
9、会被发现并就诊7。以我院13 例诊治患者为例，无T1 期患者，T2 及T3 期各3 例，7 例（53.8%）为T4 患者。病理切片根据Perzin 分级系统进行分类8。分为三个等级：I 级：管状结构为主，无实性成分；II级：筛状结构为主，实性成分不超过30%，III 级：实性成分在30%以上。III 级腺样囊性癌由于其更具侵袭性的生长模式和容易远处转移的倾向，通常被认为是一种高级别肿瘤，预后较差。影像学与病理学检查目前仍是帮助诊断鼻腔鼻窦腺样囊性癌的主要手段。常用的影像学检查包括CT、磁共振成像、超声和X 线，可帮助了解病变周围组织间精确的解剖关系。B 超检查可用于确定头颈部软组织是否有占位性
10、病变，分辨占位的囊性、实性，且有助于判断深部肿瘤和邻近重要血管的关系。X 线检查早期可无特殊变化，晚期可见溶骨性骨破坏。CT 多用于判断肿瘤是否发生骨侵袭生长，确定肿瘤侵犯的骨边界。MRI 在软组织成像方面具有优越性，可进一步确定软组织侵犯的边界，判断重要神经受侵情况。正电子发射断层摄影术（positron emission tomography, PET-CT）是一种功能显像检查，对全身淋巴结转移较CT 和MRI 有更高的敏感性和特异性。手术切除是鼻腔鼻窦腺样囊性癌治疗的主要手段。目前，除了部分病变范围广泛的病例（例如累及海绵窦、颈内动脉、视神经、眶尖、大脑、斜坡等），需要进行开放式手术切除
11、肿瘤，鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术已经逐渐成为主流手术方式。经鼻内镜手术被证明可以保证患者生活质量，其肿瘤学结果与外部开放入路手术相似。其中上颌窦是鼻腔鼻窦恶性肿瘤经常侵犯的区域，腺样囊性癌亦是如此，本组13 例患者中6 例（46.2%）伴有病灶上颌窦侵犯。上颌窦病灶的处理水平对鼻腔鼻窦腺样囊性癌的疗效及预后极为重要。对常见的上颌窦手术径路来说，经中鼻道自然开口径路对上颌窦暴露较差，难以保证肿瘤的安全切缘。上颌窦内侧壁切除术，包括泪前隐窝入路等手术，对上颌窦后壁及底壁暴露较好，但对前外壁的处理有一定盲目性9。Weber-Fergursson 是开放式上颌骨切除术的传统手术入路，其手术视野暴露广泛
12、，相对创伤较大，可能导致术中出血较多，术后面部瘢痕明显、面部畸形以及泪道损伤溢泪等并发症10。随着内镜技术的发展，手术的微创化和精细化成为主流。鼻内镜辅助下的上颌骨部分切除术，对病灶的观察更为精细，能够杜绝上颌窦的手术死角，避免了开放式上颌骨切除术可能存在的对正常结构的过度损伤，避免了面部瘢痕对面容的影响。随着鼻内镜手术技术的提升，手术方式仍有进一步改进的方式，可以探索个性化处理，从肿瘤外围开始，确定安全切缘的边界，从外围进行肿瘤的切除，更加符合肿瘤手术的操作原则。腺样囊性癌的治疗与原发灶的部位、临床诊断分期、组织学分级和生物学特性息息相关。Ricardo等12学者报道过鼻内镜联合经口腔机器人
13、手术治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤的方法，当二者结合使用时，可以充分暴露后颅底、鼻咽和颞下窝，这要求手术团队必须精通机器人和内窥镜技术，但目前机器人手术普及度并不高11。国内外文献报道中，手术结合术后放疗仍是最佳治疗手段12。腺样囊性癌极易向周围组织浸润生长，尤其是神经浸润性生长。但本组病例中明确有神经组织腺样囊性癌浸润的病例仅一例，可能是由于病例数较少的原因。鼻颅底复杂的解剖部位使得肿瘤难以完全切除，也是其难以治疗的问题之一。术后放射治疗可以有效地杀死神经分支上残留的微小病灶。对于无法取得手术阴性切缘及神经周围侵犯的病例，术后辅助放疗对于延缓术后局部复发，提高疗效有重要价值。由于腺样囊性癌淋巴结转移率
14、低，有学者认为只有在已确诊的出现淋巴结转移的病例才建议实施颈淋巴结清扫术。值得关注的是，即使进行了手术并配合术后放射治疗的综合治疗，也有可能在随访中出现复发。放射治疗仅仅起到延缓发作而非杜绝复发的功效；同时，放射治疗晚期可能会出现严重的不良反应，颅底软组织坏死引起剧烈头痛、颅神经功能进一步损害等。有关不良预后，也可以考虑使用各种药物进行化学药物治疗13。此外，一些学者试图从基因14、分子靶向治疗15等方面研究腺样囊性癌，但均未获得突破性进展。近年来，腺样囊性癌逐渐引起耳鼻咽喉科、口腔科临床医师的关注，对其临床特点的认识将逐渐深入，其诊治也将不断完善，根据病灶特点的个性化治疗及规律性随访也将受到进一步的重视和推广。结合本组患者的综合治疗情况，对累及上颌窦的腺样囊性癌病例，鼻内镜辅助上颌骨部分切除术能够获得满意的手术视野，达到肿瘤的个性化切除的目的。由于病例随访时间相对较短，后续还需进一步坚持随访，对疗效及治疗方案进行系统化总结。 -全文完-
