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1、环保局编号：第 号 年 月 日深圳市建设项目竣工环境保护验收申 请 表（生产类） 企业名称 企业代码 地理坐标 深圳市人居环境委制编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页企业名称法人代表：电话：生产地址：环保负责人：总投资： 万元人民币注册资本： 万元人民币环保总投资： 万元人民币污染防治设施投资废水治理： 万元废气治理： 万元年生产天数固废治理： 万元噪声治理： 万元员 工 总 数环保设施年运行费用（不含折旧费）：环境影响报告书（表）编制单位：主要产品及产量：生产工艺流程：一、废水废水产生源及废水中的主要污染物：总 用 水 量审批批准排放量实际排放量实
2、际处理量排放口数量生产用水生活用水（一）生产废水处理设施处理设施名称：设计处理量： 实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PHSSCODCR氨氮处理前浓度（mg/1）处理后浓度（mg/1）去除率（%）执 行 标 准年去除量（kg）年排放量（kg）监测情况取样时间取样点监 测 数 据PHSSCODCR氨氮（二）、生活污水处理设施处理设施名称： 设计处理量： 实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PHSSCODCR氨氮处理前浓度（mg/1）处理后浓度（mg/1）去除率（%）执 行 标 准年去除量（kg）年排放量（kg）监测情况取样时间取样点监 测 数 据PHSSCODCR氨
3、氮二、废气废气产生源及废气中的主要污染物：处理设施名称：设计处理量： 实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果（主要污染物处理前、后浓度；去除率；执行标准；年去除量和排放量等）：监测情况（取样时间；取样点；监据数据等）：三、噪声产生噪声的主要设备：处理设施名称：主要处理工艺流程图：处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等）四、固体废物固体废物（含危险废物）种类及产生量：固体废物委托有资格单位处理、处置情况：五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况：六、清洁生产（如废水、固体废物再利用等）情况：七、总量控制指标落实情况（二氧化硫、烟尘、工业粉尘、化学需氧量、氨氮、工业固
4、体废物等）：八、其他：环境工程设计情况：设计单位： 负责人：深圳环境工程技术资格等级： 电 话：工程预算资金： 设计费：设计开始时间： 设计完成时间：设计单位对工程评语： 设计单位（公章） 年 月 日环保工程施工情况：施工单位： 负责人：深圳环境工程技术资格等级： 电 话：工程造价：其中：土建费： 设备费： 设备安装费： 其它费用：施工开始时间： 施工完成时间：施工单位对工程评语： 施工单位（公章） 年 月 日建设单位对工程验收意见： 负责人：（签名） 年 月 日（单位盖章）环保部门验收小组意见： 年 月 日环保部门参加验收人员（签名）说明：填表说明：1、如须验收的污染防治设施过多，可复印填写
5、。 2、“处理效果”和“监测项目”应包括所有验收项目相关数据，必要时可加附页填写。 3、年去除量=日排放量（处理前浓度-处理后浓度）年生产天数 N 4、年排放量=日排放量排放浓度年生产天数 N 其中N为换算系数，一般N为：废水10-3 ；废气10-6 日排放量（单位）：废水（t/d）、废气（M3/d）；浓度（单位）：废水（mg/1）、废气（mg/M3） 填 表 需 知一、本表一式三份均须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效。二、本表各项栏目，均须认真填写；其中年去除量及年排放量还须根据公式计算得出（计算公式见说明）。三、有关污染物治理效果请参照监测报告填写。四、本表未尽事宜，可附文说明。第 1 页 共 1 页
