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1、 黄亦琦从风论治咳嗽变异性哮喘经验 黄秀容 黄亦琦咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促的症状及体征，但存在气道高敏反应性1。刺激性干咳是其主要特点，常见剧烈咳嗽，以夜间咳嗽为主，常伴咽痒。咳嗽容易因多种因素诱发或加重。近年来CVA的发病率逐年增加，约占我国慢性咳嗽病因的1/3，是慢性咳嗽的首要病因2。目前西医治疗CVA，在发作期用糖皮质激素及气管舒张剂，在缓解期用吸入型糖皮质激素，有一定的疗效，但疗程长，且易复发。黄亦琦教授（以下简称“黄师”）系享受国务院政府特殊津贴专家，福建省名老中医药专家学术经验
2、继承工作指导老师，厦门市拔尖人才。其擅长中医肺系病诊疗，学验俱丰，主张从风论治CVA，临证善用止嗽散加减治之，疗效显著。笔者有幸跟诊黄师，受益匪浅，现将其临证经验介绍如下。1 病因病机CVA 归属于中医学“咳嗽”的范畴。肺主宣发和肃降，若二者失调，则“肺气不宣”或“肺失肃降”而出现咳嗽、气喘等症。东汉张仲景金匮要略云：“风舍于肺，其人则咳。”临证指南医案载：“（肺）为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所着，既能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿、最畏火风。”提出风、火二邪最易伤肺。从临床证候特点分析，CVA 符合“风咳”特性。“风咳”最早见于礼记月令：“季夏行春令，则谷实解落，国多风咳，人乃迁徙。
3、”隋代诸病源候论曰：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、呛咳、气逆、气急的特点，侧面印证了CVA 存在“风邪致病”这一病机因素。“风为百病之长”“风为百病之始”，故风易兼邪，如兼寒则为风寒，兼热则为风热，兼燥则为风燥，但风邪是关键，起先导作用。风寒咳嗽者，其咳嗽特点为咳黏白泡沫痰，易咳出；风热咳嗽者，多咳黄白痰，略不易咳出；风燥咳嗽者，多为干咳，或咳少量黏痰，且不易咳出。若情志不舒，肝失条达，引起气机不畅，日久化火，灼伤肺金，肺失清肃致咳嗽，称“木火刑金”。久咳则肺脏虚弱，肺虚日久致脾胃虚损，所谓“子盗母气”；肺虚日久致肾脏虚弱，所谓“母病及子”。由于肺、脾、肾三
4、脏之间的相互影响，临证表现为肺脾肾俱虚或肺肾两虚之象。故CVA病变主脏在肺，多涉及肝、脾、肾。黄师认为本病是由于外邪侵袭、饮食、情志、劳倦等诱因引发，风寒、风热、风燥之邪久留不去，邪伏于肺，肺失宣降，肺气上逆所致。导致CVA 的重要因素是风邪的侵犯，无论风夹何邪，乃贯彻始终。素问太阴阳明论曰：“伤于风者上先受之。”肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，虽六淫均可犯肺而致咳，唯风邪四季皆有，且其性善动、开泄。CVA出现的急迫性、痉挛性咳嗽，是风邪犯肺所导致的，符合“风盛则痉挛急”之说。风邪犯肺日久，内伏可致气道痉挛失畅，可见气道敏感，气道的反应性增高。2 辨证论治2.1 治疗方法黄师认为CVA 属慢性咳
5、嗽，从其病因、病机及发展变化趋势等方面研究，应始终把风邪作为风咳病的致病关键，审因论治，疏风的治法应贯彻疾病治疗的始终。疏风即疏通调达之意，但疏通之时，应把握度，疏通太过则易致虚而引发它病。因个体差异而出现不同临床症状的患者，用药时要注意随证加减。伴寒者，应兼辛温散寒；化热者，应兼清肺化痰；伴燥者，应兼养阴润燥；伴咽痒而咳嗽剧烈者，应兼敛肺止咳或缓急收敛；久病入络伴有瘀者，应活血化瘀通络；咳久累及肾脏者，应肺肾同治，或咳愈后进行调理。但无论何种证型，均需祛风，方可奏效。2.2 临证用方止嗽散出自程钟龄的医学心悟，该方是治疗风邪留恋犯肺的基本方，其作用重在宣肺止咳，复其肃降，略兼疏散之品，以清余
6、邪。方中紫菀、百部同为君药，且均味苦，入肺经，性温但不热，润但不寒，又有化痰止咳之效，故不论新咳、久咳均可治疗。桔梗和白前共为臣药，均入肺经，桔梗味辛、苦，长于升宣肺气；白前味辛、甘，善于化痰降气，两药并用，一宣一降，易复肺气之正常宣降功能，增强了君药止咳化痰的效果。荆芥、陈皮同为佐药，荆芥辛、微温，善疏风解表、利咽，则除表之余邪；陈皮辛、苦、温，善燥湿化痰，理气调中。甘草有佐使之效，因其与荆芥、桔梗合用，可利咽止咳，其本身又能缓急和中，调和诸药。纵观全方，只有七味药，用量又小，但却有温且不燥，润且不腻，散寒不助热，解表不伤正的特性。正如医学心悟所言：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞
7、，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”现代药理学研究表明，紫菀具有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、通便利尿等多种作用3；百部可使呼吸中枢的兴奋性降低，让咳嗽反射得到抑制，达到止咳或延长咳嗽潜伏期的目的4；桔梗有抗炎、镇咳、祛痰、提高免疫力等药理作用5；白前有祛痰镇咳、抗血栓和抗炎镇痛等药理作用6；荆芥的主要化学成分是黄酮类化合物和挥发油，具有抗炎抗菌、解热镇痛等药理作用7；陈皮主要化学成分是黄酮类、生物碱、肌醇、挥发油等，具有抗过敏、平喘、抗菌等药理作用8；甘草的主要化学成分是香豆素类、黄酮类、三萜类、多糖类等，具有抗纤维化、抗炎抗菌、抗病毒等药理作用9。由此可见，止嗽散治疗咳嗽的现代药理学研究
8、依据也十分充足。黄师治疗CVA 时，善用止嗽散加减。其认为，本病中医治疗以疏散风邪为主，止嗽散功用为宣利肺气，疏风止咳，是祛风邪止咳良方，故不论新咳、久咳或不易咯痰者，只要加减运用得当，常可取得良好的疗效。2.3 加减用药黄师临床上常以止嗽散为基础方进行加减用药。如：咽痒甚者，需祛风止痒，则加蝉蜕、蛇床子、防风；咳嗽痰清白者，需温肺化饮，则加炙麻黄、细辛、款冬花；咳嗽痰黄黏者，需清肺化痰，则加枇杷叶、桑白皮、黄芩；流涕并鼻塞者，需疏通鼻窍，则加苍耳子、辛夷、藿香；气逆而咳者，需肃降肺气，则加紫苏子、杏仁、厚朴；胸憋气紧者，需理气宽胸，则加枳壳、紫苏梗、瓜蒌皮；咳黏痰苔腻者，需燥湿化痰，则加法半
9、夏、茯苓、苍术；咽干音哑者，需养阴润肺，则加玄参、牛蒡子、胖大海；久病入络伴有瘀者，需活血化瘀通络，则加郁金、丹参、苏木。现代药理研究表明，地龙、蝉蜕、僵蚕均有抗过敏、降低气道高敏反应作用10。黄师还喜用蛇床子，蛇床子具有祛风止痒、燥湿杀虫、温肾壮阳等功效，现代药理研究发现蛇床子具有抗过敏之功，对呼吸系统的咽痒咳嗽、过敏性咳嗽，有特殊疗效11。3 典型病例林某，男，47 岁，2019 年10 月11 日初诊。主诉：咳嗽1月余。患者于2019年9月9日因咳嗽到某门诊部就诊，给予“罗红霉素、肺力咳、孟鲁司特片及酮替芬”口服治疗3天，收效不显；于9月17日到某医院就诊，查血常规示未见异常，胸部CT
10、示“支气管炎”；肺功能示“FEV1/FVC%=77%，FEV1占正常预计值85%，FVC 91%”，给予“沙美特罗氟替卡松粉吸入剂、复方甲氧那明胶囊、盐酸莫西沙星片、孟鲁司特钠片及甘安合剂”口服治疗。服药治疗近1 个月，咳嗽未见好转，遂寻求中医治疗。刻诊：阵发性咳嗽，夜间尤甚，伴咽喉干痒、咯少许白黏痰，痰利，咳遇风寒加重，神清，饮食尚可，寐差，大便软，每日2次，小便正常。咽红甚，舌红，苔微黄腻，脉浮。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽病，辨为风邪犯肺证。治法：疏风解痉，宣肺止咳。处方予止嗽散加减，药用：紫菀10 g，百部10 g，桔梗10 g，化橘红10 g，白前10 g，前胡15 g，
11、蒲公英30 g，甘草5 g，蝉蜕10 g，黄芩10 g，蛇床子10 g，牛蒡子15 g，玄参15 g。5 剂，水煎煮，分早晚2次温服。2019年10月16日二诊：服药1剂后咳嗽顿减，服用5剂后未再咳嗽，咽干、咽痒等症状明显好转，但大便次数变多，便微溏。调整上方，去黄芩，将牛蒡子、玄参减至10 g。7剂。2019 年10 月23 日三诊：咽干、咽痒等症状轻微，偶咯少许白黏痰，近两日出现鼻塞症状，大便每日12次，咽红，舌红少苔，脉细数。患者平素易口腔溃疡、目涩、腰酸痛，尿不畅，喜叹气，要求一并调理。辨为肝肾阴虚，肝郁气滞证。处方予一贯煎加减，药用：北沙参12 g，枸杞10 g，当归10 g，川楝子
12、10 g，补骨脂15 g，淫羊藿12 g，蒲公英20 g，升麻10 g，丹皮10 g，牛蒡子10 g，柴胡10 g，生地黄10 g，郁金10 g，桔梗10 g，炒白芍10 g，苍耳子10 g，甘草5 g。7剂。7剂服用后，症状消失。随访半年，未再发作。按 结合患者证候特点，符合风咳特性，病因病机为风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，气道挛急引发咳嗽。初诊以疏风解痉、宣肺止咳为主，方用止嗽散加减。因未见明显表证，故原方去荆芥；因有痰，舌质红，苔黄腻，加蒲公英、黄芩，并改陈皮为化橘红，以增强化痰之功；咽干痒，加蝉蜕、蛇床子以疏风解痉，加牛蒡子、玄参以利咽润喉。二诊时患者症状好转，但大便微溏，因黄芩苦寒，
13、牛蒡子苦、微寒，玄参味苦，苦寒药易伤脾胃，脾胃虚则便溏，故去除上方中的黄芩，牛蒡子、玄参减量，以防过度寒凉。三诊时患者除新出现的鼻塞症状外，症状明显好转，平时易口腔溃疡、目涩、腰酸痛，尿不畅，喜叹气，结合患者舌脉，辨为肝肾阴虚，肝郁气滞证，故用一贯煎加减以滋养肝肾。方中补骨脂、淫羊藿、生地黄共为君药，补益肝肾；北沙参、枸杞、当归、炒白芍为臣药，益阴养血柔肝，助君药补肝体，育阴涵阳；升麻、丹皮、蒲公英、牛蒡子、桔梗亦为臣药，清热利咽；川楝子、柴胡、郁金为佐药，疏肝泄热，虽药性均苦寒，但配滋阴养血药，则无苦燥伤阴之弊；苍耳子亦为佐药，有通鼻窍之效，可治疗鼻塞；甘草为使药，调和诸药。4 体会黄师认为
14、CVA为中医药治疗的优势病种，其病因病机是风邪犯肺，肺失宣降，气道挛急。仅应用平常的止咳化痰、温肺散寒、清肺泄热等方法治疗CVA 常难以收效。黄师强调治疗应祛风解痉，并结合证情选用蝉蜕、地龙、僵蚕、防风、麻黄等疏风解痉之品。止嗽散的适应证为外感咳嗽迁延日久，余邪未尽，其与CVA 证候颇为相近。CVA 由风邪犯肺所致，风邪是导致疾病突发突止的重要因素12，久则肺脾肾俱虚。发病初期用止嗽散疏散风邪，兼益肺、固卫。缓解期则应在疏散风邪的同时，外加健脾、益肾、疏肝善后。黄师巧用加味止嗽散治疗CVA，获效颇佳，既为患者避免了长期使用激素的不便及不良反应，也为临床医生治疗本病提供了宝贵的临床经验。 -全文完-
