支架精显技术指导支架辅助弹簧圈栓塞颅内动脉瘤 马云通 武庆全 张 翔 李光香 宋国红 马辉福济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁损害而形成的异常膨出，好发于40～60岁中老年人，未破裂颅内动脉瘤可保持多年无症状，但随着动脉瘤增大可局部压迫颅神经或破裂引起症状，导致产生危及生命的蛛网膜下腔出血［1-2］，据统计动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡率达35%，仅三分之一的幸存者可恢复正常生活［3］随着磁共振成像、计算机断层扫描成像方法的广泛应用，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被诊断，目前颅内动脉瘤的治疗包括放射学监测、神经外科或血管内介入技术［4-6］随着支架材料和血管内技术的改进，支架被广泛应用于颅内动脉瘤的血管内治疗，支架辅助弹簧圈栓塞不仅可增加弹簧圈的栓塞密度，还能纠正动脉瘤颈的异常血流，但由于颅内动脉生理解剖和血流动力学的复杂和特殊性，少数患者在血管内栓塞后出现并发症，如动脉瘤复发、支架内狭窄、迟发性血栓形成等［7-9］清晰显示颅内动脉解剖形态，制定手术策略是血管内介入治疗成功的关键，目前数字减影血管造影技术（DSA）是评价颅内动脉病变严重程度的标准，也是指导临床血管内介入治疗的常规手段，但存在一定弊端，DSA成像为二维图像，无法显示分支病变情况，受血管重叠、成角因素影响无法准确判断分支血管开口，支架精显技术是基于增强C臂CT研发的旋转血管造影技术和三维血管重建技术，能全面显示支架形态、扩张程度、贴壁情况及与血管之间的关系，进而可提高支架释放准确性，缩短手术时间，减少放射剂量，在经皮冠状动脉介入术中有较高的应用价值［10-11］。
支架精显技术在神经介入治疗的应用尚处于起步阶段，其临床效果尚待考证，本研究拟设计随机对照临床试验，探讨支架精显技术指导颅内支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤的应用价值，以期为临床治疗提供参考1 资料与方法1.1 临床资料选择2020-01—2022-01 济宁医学院附属医院神经外科收治的92 例颅内动脉瘤患者纳入标准：（1）经DSA证实为颅内动脉瘤；（2）拟行支架辅助弹簧栓塞治疗；（3）患者及其家属知情并签署同意书排除标准：（1）动静脉畸形、假性动脉瘤、脑梗死、颅脑创伤等；（2）颅内感染、全身感染；（3）对造影剂过敏患者、孕妇、哺乳期患者；（4）合并其他部位恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍患者；（5）既往颅内手术史；（6）使用金属线圈以外的栓塞材料；（7）手术切除动脉瘤患者随机数字表法将患者分为2组各46例本研究获得济宁医学院附属医院伦理委员会批准（批件号：200126）1.2 方法对照组在DSA 指导下行支架辅助弹簧圈栓塞治疗，局部麻醉，改良Seldinger技术经股动脉插置入6 F 动脉鞘，对靶血管进行3D 旋转血管造影（FD20，Philips，Netherlands）根据DSA 3D后处理系统选择动脉瘤的最佳投影角度，放大目标病灶进行二维血管造影，选取工作角度并测量瘤体大小、瘤颈及载瘤动脉宽度，判断动脉瘤囊或动脉瘤颈是否残留，评估母血管是否通畅，根据动脉瘤形态、位置、载瘤动脉管径、载瘤动脉及其分支与动脉瘤的关系选择合适的支架（本研究均选择LVIS支架）。
支架外导管法将支架微导管送入载瘤动脉远端，将弹簧圈输送至动脉瘤腔，半释放技术或“灯笼”技术释放支架，确保支架贴壁并覆盖瘤颈，加强瘤颈处填塞，弹簧圈成篮、填塞至动脉瘤，完成动脉瘤致密栓塞所有患者术中常规肝素化（50 IU/kg，如果手术时间超过1 h，每小时额外给予1 000 IU肝素），在支架打开时静脉推注替罗非班注射液负荷剂量（10 μg/kg），随后0.15 μg/（kg·min）持续静脉泵入12～24 h未破裂动脉瘤患者术前预先服用双重抗血小板聚集治疗（阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d）至少7 d，对氯吡格雷无反应者（Verify Now试验提示P2Y12反应数值＞240）改用西洛他唑，术后用西洛他唑代替氯吡格雷，破裂动脉瘤患者术前不适用双重抗血小板聚集治疗术后双重抗血小板聚集治疗3个月，对氯吡格雷无反应者改用西洛他唑3 个月后单用阿司匹林长期口服观察组在支架精显技术指导下行支架辅助弹簧圈栓塞治疗，术中、术后分别采用平板造影系统高分辨率CT（德国西门子Micro DynaCT）对支架置入区域进行扫描，扫描参数：管电压109 kV，电流460 mA，视野22 cm，最大旋转范围200°，496 帧，20s旋转采集，旋转角度220°，10°/s。
采集图像传送至InStudio 3D 工作站，进行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）等图像重建三维血管影像，SMART 进行去金属伪影重建，以清晰显示支架形态、释放位置及贴壁情况，并评估栓塞程度支架辅助弹簧圈栓塞治疗操作同对照组1.3 观察指标（1）成像质量评价：通过对弹簧圈伪影（0分，严重；1分，轻微；2分，无伪影）、镍钛金属丝伪影（0分，严重；1分，轻微；2分，无伪影）、镍钛金属丝显影（0分，不可见；1分，模糊；2分，清晰可见）、双螺旋显影（0 分，不可见；1 分，模糊；2 分，清晰可见）进行评价［12］成像质量评估由两位有10年经验的介入神经放射科医师在不了解患者病情的前提下独立审查，当两者意见不一致时，由主任放射科医生参与判断2）动脉瘤栓塞效果：术后即刻复查DSA，采用Raymond 分级［13］评价动脉瘤填塞效果：Ⅰ级，完全填塞（瘤体、瘤颈无对比剂充盈）；Ⅱ级，次全栓塞（瘤颈有对比剂充盈）；Ⅲ级，部分栓塞（瘤体有对比剂充盈）。
3）神经预后：出院当日、术后3 个月、术后6 个月、末次随访采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，MRS）［14］评价临床疗效：0分，临床症状消失，可正常生活；1 分，轻微临床症状，对正常生活没有影响；2分，生活部分受限制但可自理；3分，生活受限明显，需帮助；4 分，临床症状加重，有时需他人照顾；5分，临床症状加重，需他人24 h 照顾；6 分，死亡4）不良反应、复发：不良反应包括载瘤动脉闭塞、术中血栓形成、支架内血栓、脑梗死、脑出血等，所有患者均随访和门诊复查，截止到2022-10，统计术后动脉瘤复发情况1.4 统计学分析采用SPSS 25.00软件进行数据分析，Kolmogorov-Smirnov 法检验计量资料，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析（两两对比采用LSD-t检验）或独立样本t检验计数资料以率（%）表示，采用χ2检验检验水准：α=0.052 结果2.1 2 组患者基线资料比较2 组患者年龄、性别、动脉瘤直径、动脉瘤位置、术前动脉瘤破裂、置入平均支架数量、支架平均直径、Hunt-Hess 分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间短于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups2.2 2组患者成像质量评分比较观察组镍钛金属丝伪影评分低于对照组（P＜0.05），镍钛金属丝显影、双螺旋显影评分高于对照组（P＜0.05），2组弹簧圈伪影评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2和图1、2图1 支架精显技术和数字减影血管造影技术支架与血管壁成像Figure 1 Stent precision and digital subtraction angiography imaging of the stent and the vascular wall表2 2组患者成像质量评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of imaging quality scores between the two groups （scores，±s）表2 2组患者成像质量评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of imaging quality scores between the two groups （scores，±s）组别对照组观察组t值P值n 46 46弹簧圈伪影0.52±0.13 0.50±0.11 0.797 0.428镍钛金属丝显影0.95±0.16 1.32±0.25 8.455＜0.001镍钛金属丝伪影1.23±0.21 1.06±0.20 3.976＜0.001双螺旋显影1.31±0.21 1.52±0.32 3.721＜0.0012.3 2组患者动脉瘤栓塞效果比较术后即刻评估栓塞效果，观察组Raymond 分级优于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 2组患者动脉瘤栓塞效果比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of aneurysm embolization effect between the two groups ［n（%）］2.4 2 组患者神经预后比较中位随访20（9～33）月，随访失联3 例观察组术后6 个月、末次随访mRs评分低于对照组（P＜0.05），见表4表4 2组患者神经预后比较 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological prognosis between the two groups （scores，±s）表4 2组患者神经预后比较 （分，±s）Table 4 Comparison of neurological prognosis between the two groups （scores，±s）组别对照组观察组t值P值n 45 44出院当日2.03±0.32 2.01±0.33 0.295 0.769术后3个月2.25±0.36 2.18±0.42 0.858 0.393术后6个月2.42±0.39 2.20±0.38 2.740 0.007末次随访2.52±0.41 2.25±0.36 3.356 0.0012.5 2 组患者不良反应和复发率比较2 组患者术中均未出现动脉瘤破裂、载瘤动脉闭塞、术中血栓形成。
随访期间对照组出现1例支架血栓形成，2例脑积水，1 例脑梗死，3 例颅内动脉瘤颈部复发，其中2例再次行支架辅助栓塞手术观察组出现1 例脑积水，1 例支架血栓形成，未出现颅内动脉瘤复发观察组脑梗死、颅内动脉瘤复发率低于对照组（P＜0.05），见表5表5 2组患者不良反应和复发率比较 ［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions and recurrence rates between the two groups ［n（%）］图2 支架精显技术和数字减影血管造影技术动脉瘤成像Figure 2 Aneurysmal image with frame precision and digital subtraction angiography3 讨论支架释放不足或错位可能导致支架内血栓形成、血栓栓塞事件、出血等并发症［15-16］，颅内动脉瘤栓塞成功与否取决于外科医生对颅内血管解剖结构以及对靶血管、介入装置和周围组织之间关系的了解［17-19］传统的二维血管造影对支架的可见度低，无法充分评价支架植入情况，血管内超声造影、光学相干层析成像有更好的穿透力，可提供血管大小、剪切应力和血流动力学信息，评价支架扩张程度，但血管内超声造影空间分辨率较低，在钙阴影存在的情况下分辨率有限，光学相干层析成像价格昂贵，耗时长，操作复杂，限制其在临床的应用［20］。
随着支架制作工艺的革新，支架厚度不断变薄（增强输送能力），常规显像技术对支架的可视度越来越低，因此增。