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1、 多学科团队模式下的个案管理在糖尿病足患者中的应用 益伟清，张翠红，茹晓坤（上海市第八人民医院，上海 200235）糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，其治疗复杂、难度大，是糖尿病患者致残或致死的重要原因1。国际糖尿病联合会资料2-3显示，全球1.5 亿糖尿病患者中15%以上在其病程中发生足溃疡或坏疽，高达85%的糖尿病足患者面临被截肢的风险，大约每20 s就有1例患者因糖尿病足而截肢。我国糖尿病患病率为4.1%，糖尿病患者的截肢率为27%4。国内外的实践经验表明，对糖尿病足的防控应注重早发现、早治疗、多学科协作及专科处理5，通过多学科的合作，可最大限度地满足患者的健康需求。研究表明，多学科团队模
2、式下的个案管理能帮助糖尿病患者强化对糖尿病知识的认知，提高饮食、血糖监测、足部护理及药物使用等健康行为依从性6-7。为了改善糖尿病足患者最终结局，本院组建了包含伤口护理门诊、骨科、内分泌科、皮肤科、心理咨询及营养科等在内的多学科团队，给予糖尿病足患者个体化护理干预措施，取得了良好效果，现报道如下。1 对象与方法1.1 对象采用便利抽样法，选取2019年1月至2020年12 月于上海市第八人民医院伤口门诊就诊的糖尿病足患者作为研究对象。纳入标准：符合1999 年WHO 修订的2 型糖尿病患者诊断标准8；符合糖尿病足Wagner 分级法中级别14 级；意识清晰，有一定的自理能力、认知能力和学习能力
3、；自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肾等疾病者；有精神病史者。脱落标准：研究中途自行要求退出者；研究过程中因各种原因导致研究中断者；研究过程中有3 次及以上不按时到伤口门诊随访者。本研究已获得上海市第八人民医院伦理委员会批准（沪八院伦审201811）。本研究共纳入60 例糖尿病足患者，将研究对象根据随机数字表分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程、BMI、溃疡面积、Wagner 分级方面比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1。为避免组间干扰，所有患者入组时均需签署保密协议，相互之间不交流分组信息、接受的教育形式及内容。表
4、1 两组患者一般资料比较1.2 方法1.2.1干预方法对照组接受常规护理，即进入伤口门诊就诊后建立个人档案。伤口门诊护士遵循TIME原则tissue nonviable（坏死组织）、infection or inflammation（感染或炎症）、moisture imbalance（湿性平衡）、edge of wound（创面边缘）给予患者常规健康教育。包括宣教糖尿病饮食、运动，正确检查脚和鞋，洗脚、剪指甲方法；了解可能引发足部皮肤溃疡前病变，如水疱、胼胝、嵌甲、鸡眼、皲裂等的相关知识。同时，对存在足部压力异常或足部畸形的患者，推荐其穿着合适的治疗鞋9，并结合患者具体问题给予针对性健康指导。
5、门诊换药期间做好线下随访，糖尿病足患者门诊换药期间伤口愈合或终止接受伤口护理后，由国际造口治疗师电话随访6 个月（第1 个月每2 周1 次，第26 个月每月1 次），随访内容包括评估创面愈合、血糖等情况。观察组在对照组的基础上，接受多学科团队模式下的个案管理。具体如下。1.2.1.1组建多学科团队模式下的个案管理小组多学科团队模式下的个案管理小组成员共8 名，包括内分泌专科护士1 名、内分泌科医师1 名、国际造口治疗师1名、骨科医师1名、外科医师1名、皮肤科医师1名、心理咨询师1名、营养师1名。小组成员共同负责建立个案管理质量控制目标，组织专科培训，制订个案管理方案，推进个案管理计划的实施并进
6、行有效性跟踪、监测及效果评价。其中，国际造口治疗师负责主导多学科团队模式下的个案管理方案，包括评估、计划、实施、评价、随访等；内分泌专科护士负责组织、管理、监督、评价和持续质量改进工作；内分泌科医师针对糖尿病足患者给予血糖控制指导和用药调整；皮肤科医师对并发足或其他皮肤相关疾病者提供相应治疗方案；骨科医师对足癣部骨质暴露者进行评估，明确是否为骨髓感染并给予相应治疗建议；外科医师对足部有感染者给予抗感染治疗方案；营养师定期监测患者体质量，为其制订个性化营养处方，并每月对其提出营养方面的建议；心理咨询师对患者心理状况进行评估，并对有心理健康问题的患者进行心理疏导和治疗，提高其遵医行为。难愈性伤口者
7、治疗涉及多学科时，由内分泌专科护士担任组长发起多学科专家会诊，共同商议制订最优伤口处理方案。1.2.1.2实施多学科团队模式下的个案管理起点。首次接诊为多学科团队模式下的个案管理起点。由国际造口治疗师在患者首次问诊时帮助患者创建个人电子健康档案并记录于糖尿病足患者个案管理手册（以下简称“手册”）。手册内容包括患者足部伤口、饮食、运动、血糖、睡眠、用药情况、相关辅助检查结果、目前的主要护理问题等。同时，留取问诊时足部伤口照片储存在个人电子健康档案中用于干预前后比较。过程。所有患者的护理治疗全程对多学科团队模式下的个案管理小组成员开放。多学科团队模式下的个案管理小组成员与患者沟通，对患者电子健康档
8、案资料进行综合分析，结合患者目前存在的问题（如健康行为、知识缺陷等）与患者共同制订出系统、完整、个体化的整体干预方案及针对性的行为改变教育计划（如日常饮食计划、伤口自我保护计划、血糖监测计划、自我管理计划等），并记录于手册，以便复诊时再次评估。复诊时，国际造口治疗师在患者足部换药时通过观察其足部伤口转归情况来评估相应方案计划的落实情况，纠正患者不正确的观念，指导后续方案计划的实施。同时向患者发放糖尿病足健康教育宣传手册。建立患者微信群，由内分泌专科护士负责每周在群内推送糖尿病足自我管理方法、注意事项等文章，提醒患者积极配合治疗，提高患者的自我管理意识和能力。治疗过程中，患者可以随时通过电话、短
9、信、微信或面对面等形式向内分泌专科护士提出疑问，内分泌专科护士将患者问题进行汇总并及时交由国际造口治疗师进行进一步的沟通，根据沟通结果寻求多学科团队模式下的个案管理小组成员的支持帮助，最终反馈给患者。终点。糖尿病足患者首次就诊后，每周来伤口门诊换药2 次。未按时到伤口护理门诊换药者由国际造口治疗师微信联系其上传足部伤口照片。门诊随访换药期间2 周内未出现新的护理问题设定为多学科团队模式下的个案管理终点。每次门诊随访和电话随访均按照手册依次评估，并进行详细记录。1.2.2评价指标自我效能。由国际造口治疗师在干预前和干预后（随访6 个月后）采用中文版糖尿病管理自我效能量表（China-Diabet
10、es Management Self- efficacy Scale，C-DMSES）10对患者的饮食控制、运动管理、血糖监测、足部护理、低血糖处理及用药护理进行评价。C-DMSES 共20 个条目，每个条目评010 分。其中，02 分表示“完全无法做到”；37 分表示“也许可以，也许不可以做到”；810 分表示“完全可以做到”。量表总分0200 分，得分越高表明其自我效能越好。量表总的Cronbachs系数为0.937。治疗有效率（%）。根据伤口面积计算伤口缩小率，即由国际造口治疗师在干预前及干预后评估计算患者伤口面积。伤口缩小率（%）原伤口面积（cm2）-治疗后伤口面积（cm2）/原伤口面
11、积（cm2）100%。再进行伤口治疗效果评定，包括4 种。愈合：伤口闭合，上皮覆盖；有效：伤口缩小率（%）40%，肉芽健康，周围皮肤正常；无效：伤口较初诊时无改变；恶化：伤口范围扩大、加深或继发感染，或周围皮肤溃烂。治疗有效率（%）=（愈合+有效）伤口患者例数/患者总例数100%。血糖。由内分泌科医师在干预前及干预后对患者血糖（包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白）进行评估。1.2.3 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用2检验或秩和检验；以P0.05 视为差异有统计学
12、意义。2 结果2.1 两组患者干预前后自我效能得分比较干预前，两组患者自我效能总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义（P0.05）；干预后，观察组患者自我效能总分及各维度得分均优于对照组（P0.05)。见表2。表2 两组患者干预前后自我效能得分比较（分，s）表2 两组患者干预前后自我效能得分比较（分，s）项目自我效能总分饮食控制运动管理血糖监测足部护理低血糖处理用药护理干预前观察组（n=30）81.568.01 20.625.61 13.704.48 11.503.75 12.313.21 13.127.25 10.314.73对照组（n=30）82.238.18 21.424.62 12.
13、504.48 12.427.71 12.214.25 13.576.73 10.113.25 t值0.034 0.047 0.854 1.652 0.090 0.023 0.031 P值0.847 0.819 0.345 0.189 0.754 0.821 0.352干预后观察组（n=30）157.1624.69 34.915.75 26.553.54 22.542.71 25.413.57 24.546.53 23.214.32对照组（n=30）118.2722.69 25.153.52 18.733.45 20.415.32 18.246.71 19.515.42 16.232.35 t值
14、3.491 5.257 9.274 0.278 5.452 4.258 5.214 P值0.045 0.025 0.002 0.018 0.015 0.025 0.0212.2两组患者干预后糖尿病足治疗有效率比较干预后，两组患者糖尿病足均无恶化，观察组患者治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。表3 两组患者干预后糖尿病足治疗有效率比较n（%）2.3 两组患者干预前后血糖比较干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P0.05)。干预后，观察组患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白较对照组低，差异有统计学意义（P0.05)。见
15、表4。表4 两组患者干预前后血糖比较3 讨论3.1 多学科团队模式下的个案管理能帮助糖尿病足患者提高自我效能表2 显示，观察组干预后自我效能总分及各维度得分均高于对照组（P0.05），说明多学科团队模式下的个案管理能有效提高糖尿病足患者的自我效能。首先，本研究多学科团队模式下的个案管理小组成员对糖尿病足患者进行个性化评估和指导，使其能全方面了解并掌握糖尿病足的防治知识，在对待和处理伤口、足部护理、血糖监测、饮食、运动和用药护理方面做得更加科学规范，在定期接受治疗和护理方面的依从性也更好。其次，本研究多学科团队模式下的个案管理小组成员熟知患者病情，通过患者个人健康档案系统帮助其认识自己的病情，综
16、合帮助其及时发现并解决问题，保障其定期遵医治疗，从而达到提高自我效能的目的8。此外，患者参与制订的干预方案使得患者对其自身的健康状况有了更深入的了解，也更加促使其能正确用药、合理膳食、戒烟限酒、坚持运动、控制情绪及关注血糖变化等。相关研究表明，多学科团队模式下的个案管理能够显著提高患者的自我管理能力9，而患者良好的自我管理能力能帮助降低医疗成本，具有良好的经济效益和社会效益11，值得临床推广。3.2 多学科团队模式下的个案管理能帮助糖尿病足患者促进伤口愈合表3 显示，观察组干预后糖尿病足治疗有效率高于对照组（P0.05），说明本研究多学科团队模式下的个案管理满足了患者个体化的需求，有效抑制了糖尿病足的进行性发展，帮助促进伤口愈合。
