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1、 浅析从“瘀水”论治糖尿病肾脏病* 杨思齐，王钰涵，赵晰，王耀光（1.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）近年来，中国糖尿病患病率逐年升高，1 项横截面研究显示，20152017 年中国18 岁及以上人群的糖尿病患病率约为12.8%1。由糖尿病引起的并发症糖尿病肾脏病（DKD）发病率也在显著增加，约20%40%的糖尿病患者合并DKD。在中国，从2011 年开始，引发慢性肾脏病（CKD）的原因中DKD 所占比例逐年攀升，超过慢性肾小球肾炎成为CKD 的主要原因2。消渴病日久，“久病必瘀”，瘀水既是消渴病的重要病机之一，又是疾
2、病发展的病理产物，在黄帝内经金匮要略等经典中均有论述。文章基于古今文献中“瘀水”的理论观点，经过多年临床实践3和基础研究4-5，提出从“瘀水”论治糖尿病肾脏病，从生理、病理角度阐述消渴肾的发病机制、形成和治疗，最后举出典型病案，佐证该理论的临床指导意义。1 “瘀水”理论探讨1.1 血水同源 通过古今文献复习发现，“血水”理论发迹于黄帝内经，正如灵枢营卫生会载“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，这是“血水同源”的理论开端。广义的水，泛指人体内一切津液。血和水，均来源于水谷精微的化生，是参与人体生命活动的基本物质。血和水在正常的生理状态下互济
3、互养，共同营养全身，清代医家张志聪注解灵枢“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”，两者通过渗入与渗出血脉而互相转化，津水渗入脉中，合于营气化生血液，血于脉中释出，在外化为津液，并行于脉中循行流注全身，共同发挥滋养濡润的功能。基于“血水同源”的密切关系，在人体机能发生改变的病理状态下，血和水互为病理因素，由此引出“血水同病”，其病理产物水湿、痰饮、瘀血亦同源，产生了“瘀水同病”“痰瘀互结”的理论。1.2 瘀水同病 血水互结，日久成瘀。在黄帝内经中即对血瘀有了深刻认识，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，水停致瘀成积。在灵枢水胀中已经初显“瘀水同治”的基础，黄帝曰“肤胀、
4、鼓胀，可刺邪？”岐伯曰“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”多数研究者认为，去瘀陈莝是治疗水肿病活血利水法的体现。在黄帝内经中，水证兼见瘀证的治疗方法还包括针刺、发汗、利小便等。“血水同病”理论在伤寒杂病论中完善，仲景以“血不利则为水”解释妇人经水不通，瘀血阻滞而发水肿的病机，可见瘀血既作为病理产物，又可作为病因，说明了水肿病和瘀水的密切关系。杨士瀛创用活血利水法治疗瘀血水肿，仁斋直指方中记载了集香汤、桑皮饮、防风散均能瘀水同治，尤其是调荣饮治疗瘀水留滞的水肿，四肢浮肿，皮肉间必有红痕赤缕。张从正在儒门事亲中指出，“陈莝去而肠胃洁，瘀癥尽而荣卫昌”，在此理论指导下，用吐下法治疗瘀水同病，
5、以通经散、舟车丸攻瘀逐水。医碥论肿胀，“气水血三者，病常相因，有先病血结而水蓄者”，血瘀闭阻经脉，津液输布障碍，不能循于常道而停积于体内，发为水肿。至唐容川血证论，将“血水同病”理论引申至“瘀水同病”，云“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”，又及“血积继久，亦能化为痰水”。唐氏“瘀血化水”的学说，前承仲景“血不利则为水”的先河，同时提出瘀血凝涩，阻滞气机化水，水积日久甚可成痰的病机，启发了后世医家“活血化瘀利水”的治法6。1.3 痰瘀互结 气血津液同行脉中，“三焦不泻，经脉闭塞”，血运不畅而成瘀，津液停聚而为痰，痰饮和瘀血均是津血不归经脉的病理产物。“血水同病”，病理产物留滞，出现“痰瘀互结”
6、的病理变化，久则痰瘀胶结成“顽痰”。黄帝内经中治疗血枯的经典方剂四乌贼骨一芦茹丸初步体现了“痰瘀同治”的理论。仲景在伤寒杂病论中对痰瘀提出了颇多见解，首先创造了“痰饮”“瘀血”的病名，并对分类、发病机制、证治进行了详细论述，指导了水液代谢疾病的中医临床治疗；其次在辨证论治体系的基础上，以“痰瘀互结”理论解析了狂证、中风、黄疸、肺痈、胸痹、妇人杂病等疾病的发病机制；在金匮要略中，以“痰瘀同治”为治则的方药包括大黄蛰虫丸、旋覆花汤、鳖甲煎丸、当归芍药散、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、侯氏黑散、瓜蒌薤白半夏汤、大黄甘遂汤、桃核承气汤等，现代临床仍验之有效7-9。唐容川认为“血积既久，亦能化为痰水”，描述了
7、从“瘀血”到“痰滞”的病理过程。“痰瘀互结”体现的是“瘀血”“痰浊”等内生的病理产物，在演变过程中加重病情，而成本虚标实之证。1.4 “瘀水”临床证候 根据金匮要略各方证篇章，可以得出“瘀水”临床证候特点包括肌肤甲错、两目暗黑、唇痿舌青、但欲漱水不欲咽、胸胁疼痛或胸背痛、或胸痛彻背、胸满气促、或有血性胸水、胸中及胃脘痞塞、胸胁痞闷不舒、甚则胀痛、刺痛、喜捶打胸部、喜热饮、腹满痛、肢体厥冷、呕吐、腹中冷痛、肠鸣辘辘、胁下气逆上冲心胸、咳嗽气喘、咳唾痰涎、憋胀、咳逆倚息不能平卧、气短、咯吐痰涎、羸瘦、腹满不能食、口渴、口燥、但欲漱水不欲咽、小便难或少、唇舌青紫或暗红，心下或脐下悸动、脉沉伏或涩或关
8、脉弦。1.5 金匮要略中“瘀水”的治疗 在金匮要略中，张仲景除了擅用本草类药物如桂枝温通经脉、枳实破气散结、茜草、赤芍、川芎等活血化瘀外，还常用矿物药如芒硝、硝石软坚散结，虫类药如鳖甲、虻虫、水蛭等搜剔通络，或加用酒加强温通经脉的功效，以达到祛除“瘀水”的目的10。通过总结经方，以条文中“瘀水”症状的轻重程度分类，轻剂适用于瘀水初结，病情轻浅者，平剂适用于瘀水互结阻滞气机，痰瘀不深者，重剂适用于久病入络，病情急重者，为经方治疗“瘀水”疾病提供了依据。1.5.1 轻剂 蒲灰散、赤小豆当归散清热化瘀利水，主治下焦湿热兼瘀血者。对于湿热瘀结，膀胱气化不行所致的小便不利，金匮要略消渴小便不利淋病脉证并
9、治第十三云：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲灰散临床可以治疗瘀血湿热结于下焦之排尿障碍。赤小豆亦通利小便，令湿热从小便出，但清热利湿恐伤阴，当归引药入阴血分，能散能行。两方药味简单，但用药得当，收效甚良。1.5.2 平剂 真武汤主治脾肾阳虚证，制附子温阳利水散湿，温肾中阳使水有所主，芍药活血化瘀，亦制约附子的燥热，白术、茯苓健脾利水，燥脾湿使水有所制，生姜温经通脉。桂枝茯苓丸方增桂枝、牡丹皮、桃仁，加强了通经活络的功效，化瘀消癥、活血利水，主治妇女瘀水阻滞胞宫病。癥病瘀积既久，必然阻遏气机，妨碍津液代谢，亦可继发水湿停聚。1.5.3 重剂 抵当汤、大黄蛰虫丸方中均有水蛭、虻虫破血逐瘀，抵当汤主治太
10、阳蓄水重症的“新有瘀血”或阳明蓄水的“久病必瘀”，大黄蛰虫丸制成丸剂，竣药缓攻，主治虚劳兼“肌肤甲错”的内有干血。桃核承气汤泻热逐瘀利水，主治下焦蓄血证。基于“异病同治”的法则，张仲景“桂枝茯苓丸”“桃核承气汤”“大黄蜇虫丸”等方剂亦可应用于糖尿病肾脏病的治疗，从“瘀水”的角度出发，治病于未发，“血不利”导致水肿，瘀水互结血水相互转化。在临床上可根据病发急缓、证候轻重，分别采用轻剂、平剂、重剂活血通络利水，在不同阶段截断糖尿病肾脏病的病程发展。2 基于“瘀水”理论探讨糖尿病肾脏病病机2.1 发病机制 糖尿病肾脏病以细胞外基质增多、基底膜增厚、系膜基质扩张、结节性肾小球硬化和小动脉玻璃样变为主要
11、组织病理学模式7。其发病机制主要是胰岛素抵抗导致的高血糖和脂质代谢异常，在持续高血糖作用下，细胞因子网络的激活引起肾小球内血流动力学改变，呈现高滤过、高灌注状态11；同时，血管活性物质代谢异常，激活内源性凝血途径，造成血管内皮损伤，血管壁增厚，血管腔狭窄，导致微血栓形成，甚至出现动脉粥样硬化12，这里从现代医学角度阐释了糖尿病肾脏病普遍存在瘀血状态的原因。糖尿病肾脏病“瘀水”的病理过程与病机相一致：1）血瘀于脉中，瘀阻血脉，影响气血运行，津液渗于脉外，积而为水。2）血瘀于脉外，瘀血阻于脏腑组织各处，虽然全身脉运大致正常，但瘀血干扰相关脏腑如肾脏的水液代谢。3）气为血之帅，瘀血内阻，气机运行不畅
12、，水湿停留，经脉不畅，影响血行而致血水互结，肾络瘀阻，病情缠绵，日久出现肾脏纤维化，肾功能衰退，出现水肿。水液停聚，血行不畅，导致气机阻滞，加重脏腑功能调节障碍，形成血病及水、水病及血的恶性循环，增加病情的复杂性。2.2 病变阶段2.2.1 早期蛋白尿 DKD 由糖尿病发展而来，阴津亏损、郁热耗气伤阴贯穿糖尿病病程始终，阴虚燥热是糖尿病的本质13。饮食、外感邪毒、五志过极、劳倦内伤化生的内热，耗气伤阴致气阴两虚，气虚则气不行血，阴虚则血行不畅，运血无力，津枯血滞，瘀阻肾络，肾封藏失司，精微物质外泄出现尿糖、蛋白尿，即消渴肾早期。根据“微型癥瘕”学说，戴京璋等14认为瘀血在消渴肾病程中贯穿始终，
13、早期聚散有时，晚期则固定不移，在早期阶段以“血滞”为主。吴深涛教授15认为血中升高的葡萄糖、脂质是体内瘀滞的浊邪，不能及时代谢而与血相搏结生成血浊，血浊进一步蕴热或化热耗气伤津，酿生毒邪，“尿中泡沫较多，淋于地板上的尿黏脚，苔多腻浊”等指征表现了血浊内瘀是消渴肾早期的启动因素。临床表现多见身体困重乏力，多汗，口苦而黏，尿浊多沫、尿液黏稠，大便干燥，舌淡暗，苔黄腻。2.2.2 中期水肿 素问奇病论论有病口甘者：“此五气之溢也，名曰脾瘅肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”灵枢云：“肾脆则善病消瘅。”由此可见脾肾与消渴病关系密切。随着病情进展，气虚日久，温煦功能减弱，出现畏寒、肢冷、
14、腰背冷痛的表现发展至阳虚。脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，气不化水，痰饮、水湿内生，水湿泛溢肌肤，发为水肿。故消渴肾中期水肿的本质是脾肾阳虚16。阳气虚，推动血液运行的功能减弱，阳虚经脉失温，血得寒则凝，进一步加重了瘀血。临床表现多见神疲乏力加重，腰背酸痛，畏寒肢冷，双下肢水肿，按之凹陷难复，大便溏，小便量少，舌紫暗，舌面有瘀斑。2.2.3 晚期肾衰竭 消渴肾病变晚期，肾络瘀阻，肾络的损伤逐渐由气分发展至血分，肾小球滤过功能的下降也发展至肾实质的损伤，肾阳衰败，气血阴阳俱虚，发展至肾功能衰竭。黄帝内经首次提出“久病治血络”，清代叶天士正式建立了“初病在气，久病入络”和“络病以瘀为要”的理论依据。
15、南征教授17提出“毒损肾络”病机新理论和消渴肾衰的新病名，在浊邪的基础上，瘀血和痰饮进一步加重，各种代谢产物不能及时排出，形成浊毒痰瘀的复合物（肌酐、尿素氮、多肽等）。刘玉宁教授18强调肾小球疾病本质是肾络病，至终末期肾脏病，病久者“邪正混居其间”，痰浊瘀血阻滞肾络，息以成积。从络病理论来看，肾络在生理上是肾脏的各种微小血管，是气血津液渗灌的场所，肾脏通过血液流通发挥着滤过作用19。临床表现见肌肤甲错、肢体麻木、面色晦暗，舌面有瘀斑瘀点，脉细涩。气阴两虚是消渴的本质，而肾气阴不足是消渴肾的关键因素。除此之外，“瘀水”贯穿糖尿病肾脏病的病程始终，肾气阴不足，阴损及阳，三焦气化失司，血、水输布失常
16、，切记湿热、痰湿、瘀血等病理产物壅滞三焦，日久缠绵难愈，最终生成浊毒，发展为关格。3 消糖尿病肾病的治疗瘀血日久，则发为水肿，若瘀血得除，则无以化水，从而阻断水液停聚的途径。故消渴肾的临证时化瘀与利水并重，根据不同时期瘀、水的轻重不同，治疗各有侧重。活血化瘀，通络利水的同时注重益气养阴，温肾化气，并根据病情治以清热化瘀利水、消瘀渗湿利水，凉血泻热逐瘀诸法。3.1 分期论治“瘀血”在糖尿病肾脏病病程中分别以“津枯血滞、瘀血阻络、毒损肾络”不同病理形式存在，当判断疾病不同阶段，治以“活血、化瘀、通络”，根据瘀水的失调紊乱程度，分别施以轻剂、平剂、重剂使水去瘀除。在糖尿病肾脏病早期，气阴两虚，气病及血而为水，以蛋白尿为主者应用参芪地黄汤益气养阴，川芎、牡丹皮、茯苓行气活血利水，以水肿为主
