《儿童花粉-食物过敏综合征的研究进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童花粉-食物过敏综合征的研究进展（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 儿童花粉-食物过敏综合征的研究进展 耿晓维 金玉花粉-食物过敏综合征（pollen food allergy syndrome，PFAS）以口腔过敏综合征（oral allergy syndrome，OAS）为特征，表现为花粉过敏者在食用水果和蔬菜后立即出现的口腔黏膜过敏症状1。PFAS 的发病机制与花粉的呼吸道过敏以及花粉与植物源性食物蛋白中所含的同源表位之间的交叉反应有关，也被称为第2 类食物过敏2。PFAS 主要表现为限于口腔的局部反应，如嘴唇、口腔黏膜、舌等的瘙痒和肿胀，也可能出现消化道、皮肤、呼吸系统症状，极少数情况下会出现心血管系统表现和过敏性休克3。过去10 年，由于大气二氧化
2、碳（CO2）、气候和花粉数量的变化，花粉过敏现象增加，PFAS 的患病率也相应升高，成人食物过敏中，PFAS 占主要地位，PFAS 因此逐渐成为一个新兴的公共卫生问题4。最新研究表明，儿童PFAS 患病率可能比以前认识的要高5。本文就儿童PFAS 流行病学、病理生理、临床特征、实验室检查及诊断和治疗等方面进行综述，以便临床工作者精准识别花粉相关的食物过敏，为预防和治疗PFAS 提供依据。1 概述1.1 PFAS 的流行病学特征 近年来全球儿童因食物过敏引起过敏性休克的住院率持续增加，但PFAS 流行趋势尚不清楚。PFAS 与花粉分布和饮食习惯密切相关，不同地区、不同季节植物分布的极大差异，不同
3、地区医护人员和家长对PFAS 认知不足导致的就诊延误等，是PFAS 患病率在不同地区之间呈现较大差异的原因6，因而PFAS 的患病率也极难确定。儿童PFAS的报道极为有限，美国过敏专科医生进行的一项调查显示，花粉过敏者中食物过敏的发生率在儿童中约为5.0%7；欧洲地区报道的花粉过敏者PFAS 患病率相对较高，意大利过敏性鼻炎患儿中PFAS 患病率为24.0%8，克罗地亚为29.7%9；在瑞典，花粉过敏患儿PFAS 患病率为25.0%，其中的31.0%被报道对桦树花粉过敏10。一项单中心研究显示英国存在花粉过敏的患儿中，PFAS 患病率高达48.0%11。在亚洲及太平洋地区，各国间的统计数据也存
4、在较大差异，韩国的一项全国范围的调查显示，花粉过敏患儿中PFAS 患病率为42.6%12；日本13 岁儿童中PFAS 的患病率为11.7%，而在土耳其因花粉引起的过敏性鼻炎患儿中PFAS 患病率为3.3%13；澳大利亚一项单中心研究则发现花粉过敏合并PFAS 患儿的患病率为12.9%14。中国PFAS 的报道相对较少，有研究显示国内各年龄段花粉过敏者PFAS 的总体患病率为27.3%30.0%15；一项中国北部草原地区的流行病调查显示，06 岁、712 岁、1317 岁人群花粉过敏相关过敏性鼻炎的患病率分别为6.6%、16.0%、27.7%，但尚无PFAS 患病率的统计16。随着儿童花粉过敏的
5、患病率逐年升高5，PFAS也正在成为新的研究热点。1.2 PFAS 的病理生理特征 PFAS 是一种由IgE 介导的由蔬菜、水果和花粉交叉抗原引起的免疫反应，属于型超敏反应，发病机制与花粉过敏及植物同源性交叉抗原反应相关。PFAS 发病大致经历两个阶段，第一步，花粉等变应原接触呼吸道后，被黏膜内的树突细胞、原始T 细胞等抗原递呈细胞处理，之后Th2 细胞分泌IL-4、IL-5 和IL-13，其中IL-5 激活并募集嗜酸性粒细胞，IL-4 和IL-13 激活致敏状态的B 细胞产生lgE，早期介导肥大细胞脱颗粒。第二步，接触植物源性交叉抗原后，花粉lgE 抗体和植物源性交叉抗原结合，同时这些抗原激
6、活记忆B 细胞、T 细胞引起二次免疫反应，由肥大细胞脱颗粒导致炎症介质颗粒（如组织胺）释放，新生炎症介质（如白三烯）、蛋白酶（如胰蛋白酶）、细胞因子（IL-4）和化学物质合成或释放。在致敏原接触口咽部后立即引起局部或全身的过敏反应。此外，即使没有花粉接触或致敏，如果2 个或更多的过敏蛋白表现出相同或相似的表型，也可以引起超敏反应17。引起PFAS 的过敏原主要是泛过敏原，包括致病相关蛋白-10（pathogenesis related-10，PR-10）、抑制蛋白和非特异性脂质转移蛋白（non-specific lipid transfer proteins，nsLTP），其他还包括类甜蛋白（
7、thaumatin-like protein，TLP）、异黄酮还原酶（isoflavone reductases，IFR）和-1,3 葡聚糖酶等18。桦树花粉中的Bet v1 是PR-10 的主要代表，可与苹果的Mal d1、樱桃的Pru av1、杏的Pru ar1、梨的Pyr c1、胡萝卜的Dau c1、芹菜的Api g1 和榛子的Cor a1 蛋白等发生交叉过敏反应。以上这些典型的PR-10 蛋白均不耐热和消化酶，因此过敏反应通常限于口咽部位19。但此蛋白家族中的大豆Gly m4 和花生Ara h8蛋白拥有显著的抗原稳定性，可以导致全身过敏反应如荨麻疹、血管性水肿及呼吸困难等，严重时可引起
8、过敏性休克20。抑制蛋白是一类小分子蛋白，稳定性较差，几乎存在于所有真核细胞中，与花粉、乳胶和植物性食物间的交叉反应有关21。甜瓜、西瓜、桃子、香蕉、猕猴桃、西红柿和黄瓜等植物性食物中的抑制蛋白已被证明可介导儿童PFAS 发生22。nsLTP 是一种稳定性较高的蛋白，主要表达于常见水果、蔬菜的果皮中，可通过胃肠道或皮肤致敏引起全身过敏反应，即第1 类食物过敏。nsLTP 引起的过敏反应严重程度及表现形式通常难以预测，因为反应可能依赖于辅助因素，如运动、酒精或非甾体抗炎药物等23。1.3 PFAS 的临床特征 多数过敏原稳定性差，食物过敏的症状会在生食致敏食物几秒钟或510 min 内出现，患者
9、对煮熟或加工过的同种食物耐受。典型局部症状包括唇部及口咽部的发痒、感觉异常、口腔黏膜水肿、耳朵发痒、声音嘶哑等，即OAS，这些症状可持续数分钟至0.5 h。在婴儿中，食用激发食物会加剧湿疹，在幼儿中则主要表现为瘙痒和皮疹等皮肤症状24。症状的严重程度取决于个体免疫状态、过敏原的摄入量、食入产品的储存时间、食物是否去皮以及热加工的程度。Mastrorilli 等22研究发现，97.0%的PFAS 病例会出现OAS 症状，仅3.0%的患儿出现全身症状而无口腔症状，在仅有花粉过敏患儿中过敏性休克的发生率为2.3%，而PFAS 患儿则高达10.0%。目前没有准确可靠的方法识别出哪些儿童会出现全身反应，
10、一项韩国最新研究显示，在接触花粉后出现特应性皮炎、进食大量与花粉有交叉抗原的食物是引起PFAS 患儿过敏性休克的高危因素4。另外，OAS 有可能是严重的全身症状的首发症状。即PFAS 患儿症状相对轻微且表现为一过性，但是不排除严重的全身反应如过敏性休克症状，因此对患儿综合评估及管理十分重要。2 PFAS 的实验室检查方法2.1 皮肤点刺试验（skin prick tests，SPT） SPT 是将少量高度纯化的致敏原液体滴于患者前臂，再用点刺针轻轻刺入皮肤表层。如患者对该致敏原过敏，通常15 min 内在点刺部位出现类似蚊虫叮咬的红肿块；检测结果呈阴性或患者皮肤条件不适于SPT 时，可进行特异
11、性IgE（specific immunoglobin E，sIgE）检测。SPT 应用简单方便，但由于变应原不稳定，可能在商业化加工过程中降解，因而产生假阴性结果17。2.2 双盲安慰剂对照的食物激发试验（double-blind placebo-controlled food challenge，DBPCFC） DBPCFC是诊断PFAS 患者食物过敏的金标准，但DBPCFC 并不适用于过去有严重食物过敏反应的患者，因为它可能导致严重程度无法预测的过敏反应25。此外不同品种、成熟度、食物部位和贮藏方式不同，食物变应原水平可能存在差异，且食品加工过程会破坏不稳定致敏变应原，导致假阴性结果17。
12、因此，除DBPCFC 外，PFAS 的诊断需基于病史、SPT、食物或吸入过敏原的血清slgE 水平综合判断。2.3 过敏原组分分析诊断（component-resolved diagnostics，CRD） CRD 是诊断PFAS 的可靠工具，通过对花粉、食物过敏原组分进行测序，已经发现了多种蛋白组分，是过敏性疾病精准诊断和治疗的方向。CRD有助于识别主要致敏成分，比如对大豆有较严重或全身反应的患儿应接受主要大豆过敏原Gly m4 、Gly m5、Gly m6 和Gly m8 组分测试；对花生过敏者应对主要花生过敏原Ara h2 和Ara h6 组分进行测试，而对于这些检测阴性的患儿，应进一步
13、检测次要花生过敏原Ara h1、3 和9 组分蛋白26；对桦树花粉过敏患儿，应当检测Phl p12、Bet v1，其分别是幼儿及年长儿PFAS 的可靠生物标志物27。此外，CRD 也可能在免疫耐受治疗中实现精准治疗，通过多重分子IgE 检测，根据患者识别的过敏原组分选择专门免疫耐受制剂3。2.4 嗜碱性粒细胞激活试验（basophil activation test，BAT） BAT 是一种体外试验，通过流式细胞术检测过敏原刺激后嗜碱性粒细胞表面特异性标志物CD63 的表达水平，以反映嗜碱性粒细胞的活化程度。CD63 的表达对IgE 介导的嗜碱性粒细胞激活具有高度特异性28，静息的嗜碱性粒细胞
14、表面几乎检测不到CD63。当受到特定过敏原刺激时，CD63 在活化的嗜碱性粒细胞表面高度表达。CD63 的表达与过敏性休克期间的组织胺释放相关29。因此，嗜碱性粒细胞表面的CD63检测可能是预测临床过敏严重程度的一个重要的生物标志物，可作为PFAS 患者发生严重过敏反应的风险指标，并评估过敏反应的阈值及区分致敏和过敏患者。BAT 的特异度和阴性预测值均高于SPT 和sIgE 检测，且不影响灵敏度和阳性预测值。但这项测试需要在特定的实验室进行，且仅局限于食物过敏的研究30。2.5 交叉反应性碳水化合物决定因子（cross-reacting carbohydrate determinants，CC
15、D） CCD 主要指过敏原成分中一组结合于糖蛋白N-端的多聚糖，广泛存在于多种植物性或（无脊椎）动物源性的过敏原中，如树花粉、野草花粉、牧草花粉、蔬菜、水果、坚果、种子食物、乳胶、蜂毒、某些寄生虫等，结构上的广泛相似性导致了含CCD 的过敏原间交叉反应，临床表现为无法解释的多种过敏原同时阳性。多项研究显示，抗CCD 的sIgE 抗体通常无临床症状相关性或相关性极弱，可能的解释是因为大部分糖蛋白仅含有1 个IgE 结合的多聚糖，无法使结合有IgE 抗体的肥大细胞表面受体形成二聚体，从而激活致敏的肥大细胞脱颗粒。CCD 的存在造成体外过敏原检测中超过20%患儿检测结果假阳性，青少年的假阳性率则更高
16、（35%）31。此外，一些常见的过敏原检测系统本身的纤维素载体含有CCD，也会导致假阳性32。CCD 抑制剂是一种特异性的抗体吸附剂，可阻止CCD 与sIgE 结合，研究显示CCD 抑制实验可以提高花粉和食物过敏诊断的准确性33。抗CCD 抗体吸附剂尤其适用于以下情况：（1）当体外实验结果与临床症状或SPT 结果不符；（2）当某一患儿出现多个过敏原结果阳性时，尤其是植物来源的过敏原多项阳性；（3）当某一患儿对过敏原提取物阳性，但真正的过敏原组分诊断阴性；（4）临床病史怀疑存在抗CCD 的sIgE 抗体。3 PFAS 的诊断和治疗方案3.1 诊断 病史采集是诊断PFAS 的首要及关键环节，详细询问病史能极大提高PFAS 诊断的准确性，询问的要点包括：（1）过敏反应前入口的食物是否为生水果、蔬菜或坚果；（2）同样的诱发食
