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1、 产后静脉血栓栓塞症发生的高风险因素分析 曹晶雯，龚文艳（中国福利会国际和平妇幼保健院，上海 200030）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）指静脉血管管腔内的血液异常凝结而形成血栓，从而使血管部分或完全阻塞，造成血液循环障碍1。VTE是深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的总称，在临床上可能无明显症状或仅表现为患侧肢体疼痛、肿胀等，如不能有效控制，可致残、致死。目前VTE 已成为患者非预期死亡的重要原因之一，是临床医护人员面临的严峻问题和重大挑战，已引起全球范围内的广泛关注
2、2-3。妊娠期及产褥期妇女由于体内血流动力学、凝血-纤溶系统的生理性改变，发生VTE 的风险为非妊娠期妇女的45 倍4。更有研究表明，妇女在产后发生VTE 的风险明显高于妊娠期，尤其是产后第1 周5。因此，针对性地研究产后妇女这一特殊群体发生VTE 的高危因素十分必要。本研究回顾了52 例产后并发VTE 产妇的临床资料，并通过病例对照设计探讨产妇产后并发VTE的高风险因素，现报道如下。1 对象与方法1.1 对象采用回顾性病例对照研究设计，选择2020年112 月在中国福利会国际和平妇幼保健院某产科病区产后并发VTE 的52 例产妇为观察组，按照14 的比例6，采用方便抽样法选择与观察组分娩时间
3、相邻3 d的产后未发生VTE 的208例产妇作为对照组。对照组纳入标准：孕期未使用抗凝药物；分娩前后均行双下肢深静脉彩色多普勒B 超检查。排除标准：多胎妊娠分娩的产妇；分娩前已诊断为VTE 的产妇；非中国籍产妇。经双下肢深静脉彩色多普勒B超检查确诊为DVT，肺动脉CT检查确诊为PE。1.2 方法1.2.1 调查方法通过查阅孕妇健康档案及住院医师工作站系统，回顾性收集研究对象产前检查及住院期间的相关信息，包括年龄、孕次、产次、受孕方式、分娩方式、既往史（输血史、流产史）、孕前BMI、分娩前BMI、分娩孕周、孕中晚期体质量增长速度、有无发生产后出血、疾病史（血栓史、肝肾疾病）、吸烟史、饮酒史、分娩
4、前血液指标D-二聚体、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间、纤维蛋白原浓度、血小板。根据孕中期75 g口服葡萄糖耐量试验结果诊断妊娠期糖尿病，根据妇产科学（第9 版）中妊娠期高血压疾病分类与临床表现诊断妊娠期高血压7。孕中晚期体质量增长速度计算公式：孕中晚期体质量增长速度（kg/周）=孕中晚期增重（kg）/孕周数。根据2009 年美国医学研究院发布的基于妊娠前BMI推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准中孕期增重速度计算公式，将孕期增重速度分为偏慢、正常和过快3 类。孕前BMI18.5（低
5、体质量）、孕前BMI 18.524.9（正常体质量）、孕前BMI 25.029.9（超重）、孕前BMI30.0（肥胖）这4类孕妇所对应的孕中晚期增重速度上下限分别为0.440.58 kg/周、0.350.50 kg/周、0.230.33 kg/周、0.170.27 kg/周，增重速度低于下限者为偏慢组、高于上限者为过快组、其余为正常组7。1.2.2 统计学方法使用SPSS 26.0 统计软件进行数据录入与统计分析。计量资料均满足正态分析，以均数标准差描述，采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以例数、构成比表示，采用2检验进行组间比较；采用logistic 回归进行VTE 影响因素分析，为防
6、止遗漏重要高风险因素，单因素筛选P0.1 的变量纳入回归分析8。所有检验以P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 研究对象的一般资料本研究纳入的260例产妇年龄2347 岁，平均年龄（31.704.23）岁；其中初产妇183例（70.4%）、经产妇77例（29.6%）；未足月分娩（37周）16例（6.15%），足月分娩（37周）244例（93.85%）。2.2 产后并发VTE 的单因素分析单因素分析发现，不同年龄、分娩方式、有无妊娠期糖尿病及血液APTT 和血小板水平不同的产妇产后并发VTE 的概率不同，差异有统计学意义（P0.05），见表1。表1 产后并发VTE的单因素分析n（%）2
7、.3 产后并发VTE 的多因素分析以是否发生VTE为因变量，单因素分析中符合纳入标准（P0.1）的因素为自变量进行logistic回归分析。自变量赋值如下：年龄35岁=1，35 岁=2；分娩前BMI24.9=1，25.029.9=2，30.0=3；孕次3=1，3=2；产次1=0，2=1；分娩方式为经阴道分娩=1，计划性剖宫产=2，紧急剖宫产=3；妊娠期糖尿病有=1，无=0；APTT、纤维蛋白原浓度、血小板以原始值录入。结果显示，年龄35 岁、计划性剖宫产或紧急剖宫产、分娩前BMI 为25.029.9、APTT 缩短是影响产后妇女并发VTE 的危险因素（P0.05），而妊娠期糖尿病产妇的VTE
8、发生风险低于非妊娠期糖尿病产妇（OR=0.186，P=0.015），见表2。3 讨论3.1 产后并发VTE的高风险因素分析3.1.1 高龄本研究发现，年龄35 岁的产妇发生VTE 的风险是35 岁以下产妇的3.155 倍。危玲等9研究表明，高龄孕妇日渐增多，高龄已成为孕期VTE 的风险因素之一；Jacobsen 等10报道显示，年龄35岁以上孕产妇发生VTE 的风险约为35 岁以下孕产妇的3倍15。2019 年Lok 等11对香港859 例剖宫产术后产妇进行了VTE 风险评估，指出高龄是常见的危险因素之一，与本研究结果基本一致。分析原因可能与高龄孕产妇身体机能减退有关。随着年龄的增长，肌肉收缩
9、力下降，血管内皮细胞逐渐凋亡、内皮功能下降12，造成VTE 发生率增高。高龄产妇易发生血栓还可能与怀孕后日常活动减少，血流速度减慢，血黏度增高有关；或者与产妇因害怕分娩疼痛或体力不支而选择剖宫产等有关13。综上所述，高龄产妇由于体力、精力、身体机能逐渐退化等各种原因，发生VTE 的风险较年轻产妇更大。因此，对高龄产妇应需格外加以重视，并做好相应预防。3.1.2 计划性或紧急剖宫产本研究显示，剖宫产是导致产妇发生VTE 的危险因素之一，计划性剖宫产分娩和紧急剖宫产分娩的产妇发生VTE 的风险分别是经阴道分娩产妇的6.073 和30.029 倍。Blondon 等14的研究也证实了剖宫产是并发VT
10、E 的独立危险因素，剖宫产术后VTE 的发生率约为3/1 000，是阴道分娩产妇的4倍。剖宫产术后发生下肢DVT的原因与血流速度缓慢、高凝状态和血管壁损伤这三大因素密切相关。血流速度缓慢：麻醉过程中，肌肉处于松弛状态，“泵”血功能丧失，血流速度减慢；术后患者由于疼痛、虚弱等原因需卧床休息，活动减少，下肢静脉血回流速度也会相应减慢。高凝状态：术前肠道准备、术前后的禁食禁饮、术中失液失血等原因导致患者术后呈脱水状态，血容量减少，血黏度增高；妊娠期女性体内雌激素水平提高，促进肝脏产生多种凝血因子，并且纤维蛋白原大量增加，以上两方面原因使产科术后患者的血液易处于高凝状态。血管壁的损伤：手术过程出现的血
11、管损伤会引起继发性凝血功能增强，导致凝血因子释放，部分凝血因子如、均有增加7，并激活外源性凝血系统，导致血液高凝状态，易发生血栓性疾病。随着医疗水平的不断提高，我国的剖宫产率也逐年升高，2010 年WHO 公布的一项20072008 年亚洲国家抽样调查报告中指出，中国剖宫产术分娩率为46.2%，显著高于亚洲国家的平均水平（27.3%）15。因此，对剖宫产术后产妇更应加强评估，以预防VTE的发生。3.1.3 APTT 缩短本研究VTE 组和对照组产妇凝血酶原时间、凝血酶时间、D-二聚体比较差异无统计学意义（P0.05），提示这些血液指标对预测VTE 的发生可能意义不大。龚燕等16也认为孕期及产褥
12、期妇女血浆中D-二聚体水平稳定性不高，不宜作为血栓栓塞性疾病的筛查指标。但本研究结果显示，APTT缩短的产妇发生VTE 的概率高于正常产妇（P0.05），表明APTT的缩短会导致产妇血液凝结异常，增加其产后并发VTE 的风险。妊娠期间，VTE 的部分症状与正常产妇的部分常见症状相似，如呼吸急促、下肢肿胀等，导致VTE 疑似病在产妇中的确诊率不到10%，而VTE 疑似病在非产妇中的确诊率可以达到30%。因此，通过凝血功能检查等手段有效诊断、预防VTE 对于保障产妇的安全至关重要17。3.1.4 肥胖BMI 是衡量肥胖程度的体质量指标，正常人处于18.024.9，低于18.0 为消瘦、高于24.9
13、 则为超重或肥胖。刘芮汐等18认为，肥胖是发生VTE 的高风险因素之一。这是因为人体脂肪组织和血液中的胆固醇通过多种机制参与体内高凝状态的形成。肥胖者由于血液中胆固醇浓度升高，血管壁通透性增强，脂质沉积在血管壁，导致血管硬化、血小板聚集，可直接影响血流速度，使血液黏稠度增加，导致血液处于高凝状态，易发生VTE，尤其是BMI 高于正常时，患静脉血栓的风险明显增加19-20。有学者对妊娠期下肢DVT 患者进行分析，同样发现BMI 越高的患者血栓形成风险越高21-22。而本研究显示，分娩前BMI在25.029.9的产妇更易发生VTE，是正常产妇的2.802 倍；但当分娩前BMI30.0 时，发生VT
14、E 的风险差异无统计学意义（P0.05），这可能和此次研究样本量较少有关。总而言之，分娩前BMI较高者产后更易发生VTE，要加强对此类产妇的评估和筛查，及早预防，一经发现VTE 应及早治疗。3.2 其他因素分析本研究发现妊娠期糖尿病产妇发生VTE 的风险低于非妊娠期糖尿病产妇，与同类研究结论差异较大。如顿晓熠等23认为糖尿病患者机体存在明显的血糖血脂代谢紊乱、血液黏稠度升高及血管内皮细胞损害等，导致血瘀和高凝倾向更加严重，形成血栓的风险也更高。同时研究24指出，妊娠期合并症孕妇多采用剖宫产术终止妊娠，进一步增加了孕产妇发生下肢DVT 的风险。但是陈姜妙等25的研究表明，VTE 组合并妊娠期糖尿
15、病的比例与对照组差异无统计学意义。本研究中，妊娠期糖尿病的妇女产后发生VTE 的风险反而低于正常产妇，一方面可能与住院期间妊娠期糖尿病孕妇重视饮食和运动治疗有关；另一方面，因研究样本量有限且未考虑妊娠期糖尿病患者药物使用等情况，可能会导致研究结果存在一定的偏倚。这提示今后须进一步识别并控制混杂因素以减少对研究结果的干扰，从而找到妊娠期糖尿病与VTE之间真正的因果联系。4 小结VTE 是一种可防可控的疾病，且在防控方面较其他疾病有更好的成效。因此，在产后3 d内准确识别高风险产妇，对临床上产妇下肢DVT 发生做到早发现、早预防、早治疗并提供有效的干预措施具有重要意义。孕产妇作为一个特殊的群体，其产后发生VTE 的高风险因素除与内外科患者有交集之外，还存在特有的风险因素，产科护理人员应注重鉴别。本研究结果显示，产后发生VTE 是多种危险因素共同作用的结果，而高龄、剖宫产术、APTT 缩短、分娩前BMI 在25.029.9 是产后发生VTE 的主要高风险因素，妊娠期糖尿病与产后VTE 的发生关系尚不明确，有待进一步研究。在临床工作中应注意鉴别这些因素，做到早期识别、早期预防，以降低产后VTE 的发生率，提高产妇产后健康水平。由于本次研究样本量不足、研究人群地域受限，所得出的结论存在一定的局限性，今后将进一步补充完善相关资料，为建立产后VTE 快速评估模型提供可靠依据。 -全文完-
