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1、 喉癌全喉切除术患者复声康复的研究进展 李敬仪,杨方英,梁冠冕,王 兰1.浙江中医药大学,浙江杭州 310053;2.浙江省肿瘤医院(中国科学院基础医学与肿瘤研究所),浙江杭州 310005喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一,平均每年导致8万人死亡,我国喉癌发病率逐年增加,在头颈肿瘤中发病率达25%1-2。目前,全喉切除术为喉癌晚期软骨受累或器官保留治疗失败的首选治疗方法3,但术后会出现嗅觉丧失、吞咽障碍、发声困难、永久性气管切开等并发症,其中语言功能的丧失是全喉切除术后常见的并发症4-5。复声康复作为全喉切除患者语音功能恢复的必要措施,可改善患者的生存质量,缓解焦虑、抑郁等负性情绪,有利于提高患
2、者的心理社会适应6。国内全喉切除术后复声康复护理的发展起步较晚,尚缺乏复声康复的统一标准和规范的实践指南。因此,本文通过对发声重建方式、护理康复实践及患者心理社会适应性研究进行综述,为临床工作提供参考。1 复声康复相关概念康复是针对身体功能和结构、活动和参与、环境因素和个人因素采取的措施,包括语言和交流练习7。喉癌的语言康复是指对发声、构音等进行评估以确定语言训练方式,通过理论讲解、指导训练和反馈纠正帮助患者恢复发声、实现正常交流的过程。发声训练作为语言康复的关键环节,是通过专业人员对患者进行一系列发声技巧指导并反复练习,使患者读出正确读音的康复方法。2 复声康复相关研究2.1 复声康复的适应
3、性研究癌症适应是指患者试图处理情绪压力、解决癌症相关特殊问题、获得对癌症相关生活事件控制感的动态过程,即一系列对于在癌症后生存期中各种复杂问题的应对反应8。喉癌患者由于交流障碍、体相损毁等原因,往往伴有焦虑、抑郁、自卑等情绪,影响生活质量,导致社会心理适应能力下降9。言语治疗能有效改善患者抑郁状态,提高主观幸福感,促进心理社会适应10。国内外研究者在患者心理社会适应方面进行了积极探索。国内心理社会适应方面的研究起步较晚,以干预性研究为主。王兰等11通过言语培训联合同伴教育的模式对全喉切除术后患者进行言语功能康复训练,增加了病友间的经验交流,使患者学会食管发声,提高了患者社会适应能力及自信心。王
4、磊等12采用认知行为疗法,有效缓解了患者的焦虑、抑郁症状,提高了患者的心理适应能力。国外研究者的研究内容更为广泛,Van等13采用解释现象学方法深入了解女性患者复声康复的适应现状,发现全喉切除术后女性在发声满意度、重返工作、夫妻关系等方面存在一定程度的适应障碍。Bickford等14研究显示,全喉切除患者经历了自我认同的重大变化,自我表达能力的丧失会影响自我认同和自我调节,短期支持难以使患者获得良好的心理社会适应,需进一步提供教育资源和培训。目前临床上以生物-心理-社会模式为指导,分阶段在术前、术后及居家期间为患者提供个体化心理护理。术前首先与患者和家属建立信任关系,讲解疾病知识;术后采用音乐
5、疗法、视频疗法、同伴支持等方法帮助患者接受生理性改变;患者居家期间,医护人员通过定期指导发声训练、组织绘画活动、微信群交流等方式帮助其逐渐完成心理社会适应。2.2 发声重建方式研究2.2.1食管发声2.2.2气管食管音气管食管音在音色、流畅度和简易度方面被认为是与正常发声最相似的发声方案,在语音质量、持续时间和发声强度上都优于食管发声17。近年来,新型假体的简易性和实用性使气管食管穿刺成为欧美国家全喉切除术后复声康复的首选方法之一。研究18发现,气管内测压升高和近端食管异常会导致语音质量降低,需进一步研究气管内测压作为提高气管食管发声质量的生物反馈工具的有效性。2.2.3人工喉目前最常用的人工
6、喉是电子喉,通过电子喉头语音装置紧贴颈部,产生的电子振动到达嘴部区域时形成语音。电子喉可在手术后立即使用,获得与食管发声相同的清晰度,在噪声环境中不易被干扰,在美国已得到广泛应用。电子喉不影响食管发声或气管食管音,在上呼吸道感染、癌症复发或气管食管假体出现问题导致无法发声时,电子喉可作为替代方案19。2.3 复声康复的训练策略2.3.1复声康复前评估由于食管发声易于学习,无需手术和任何机械装置或假体20,避免了机械假体维护方面的护理,因此成为发展中国家首选的复声康复方式之一。在发声训练前,应全面评估切口愈合情况和吞咽功能。肺功能对发声训练有潜在的长期影响21,因此应评估任何可能影响肺功能的慢性
7、肺部疾病或肺部感染。全喉切除患者需要更多的社会心理支持22,焦虑、抑郁及家庭支持情况也应得到全面评估。2.3.2时间及地点的选择2.3.3训练过程目前广为接受的训练过程可归纳为4个阶段:第一阶段为食道基音形成阶段,方法有吸气法、注气法、喝茶法、饮料法等,此阶段主要通过吸气排气训练使患者熟练掌握打嗝音;第二阶段为发声训练,将嗝音与舌、咽、腭等构音器官配合进行单元音、辅音及单个数字的发声练习;第三阶段为发声训练,在加快速度和响度的基础上练习双音节或三个音节发声,尽量延长气流时间;第四阶段为语言扩展训练,练习短句及日常用语,专业人员对杂音进行纠正,同时注意音调及语气。近年关于食管发声的实践探索逐渐增
8、多,但尚缺乏规范的培训体系,对训练时长、内容及培训团队的构成、资质缺乏统一要求,因此训练效果参差不齐。2.3.4发声效果评价发声效果评价分为主观评价和客观评价。常用的主观评价方法为GRBAS分级标准(grade:总嘶哑度;rough:粗糙声;reathy:气息声;asthenic:无力嗓音;strained:紧张嗓音)和嗓音障碍指数(Voice Handicap Index,VHI)评估26。Kojima等27开发了基于GRBAS的手机应用程序,可实现实时语音评估,增加了发声评价效果的客观性。客观评价方法应用广泛的是多维嗓音分析和发声空气动力学检查,此外还包括影像学检查、喉神经肌肉电生理评估等
9、。曹媛28使用多维嗓音分析软件MDVP和发生空气动力学系统PAS对60例全喉切除患者的食管发声特点进行分析,为语音质量和发声重建方式的选择提供了客观评价依据。2.4 复声康复模式研究根据患者需求及文献分析,喉癌治疗期间和出院后的支持性护理对于成功管理该患者群体至关重要,医院首先成立多学科管理团队,随后对患者进行发声知识宣教、术后复声康复训练,出院后由多学科团队成员进行延续性护理,评估患者语言康复水平并给予进一步指导。2.4.1建立多学科管理团队美国临床肿瘤学会专家小组强调,护理头颈部肿瘤患者需要基于团队的管理方法,包括护士、临床医生、肿瘤专家、牙科医生和其他相关专业人员,将照顾者、配偶或伴侣纳
10、入常规护理并给予支持29,患者在多学科环境中得到全面评估并参与制定个体化康复计划。李金秋30采用护士、医生和嗓音技师多学科协作食管发声培训小组对患者进行发声培训及跟踪辅导,使患者食管发声音色接近正常发声,同时提高了团队协作能力。多项研究31-32表明,多学科团队护理模式已被用于多种癌症康复,可减少并发症,提高生存率。国内多学科复声康复团队仍处于学习和发展阶段,主要包括肿瘤专科护士、肿瘤科医生、康复治疗师、心理咨询师等,对多学科团队的培训内容和标准还需进一步规范化。2.4.2系统化康复护理主要内容包括:认知干预、同伴疗法、心理护理、效果评价。同伴疗法常作为发声训练、提高自我效能的干预方法,He等
11、33团队每月组织一次同伴发声经验交流及讲座,减少了患者负性感知及癌症相关疲劳。但同伴疗法缺少统一的实施标准及评价体系,有待进一步研究。随着医学模式的转变,认知心理干预得到重视,Han等34通过培训、电话、网络媒体等方式向喉癌患者及家属提供发声训练、更换气管套管等知识并建立路径表对患者进行一对一认知干预。Li等35对喉癌术后患者进行心理干预,鼓励其接受发声丧失的功能改变。系统化康复护理的效果评价主要通过心理社会适应、生活质量、自我护理能力、自我效能等指标来反映。2.4.3延续性护理主要通过出院前的过渡护理、家庭访视、电话随访、建立微信群等方式对患者进行评估和复声指导,需考虑患者家属、医护团队、环
12、境及社会条件等多种因素36。研究37表明,延续性护理可有效改善患者出院后的自我护理能力、护理满意度、药物依从性和生活质量。黄娇38通过构建回归家庭发声功能重塑临床护理路径日程表,降低了患者再住院率,促进了发声功能的恢复。田跃等39在传统延续护理基础上进行微信平台延续干预,提升了患者的自我护理能力和幸福度。1979年国外已有研究40表明,配偶的鼓励、交流与互动是食管发声成功与否的关键因素,国内对全喉切除患者配偶的关注较少,有待进一步研究。2.5 复声康复护理实践中存在的问题及对策2.5.1复声康复团队不成熟且发声训练缺乏统一标准经验丰富的语言病理学家是多学科团队的关键组成部分41。而我国的语言康
13、复师志愿者还存在较大缺口,且专业人员的资质参差不齐,对于发声训练的培训内容、时长及练习周期依赖于既往经验。研究42显示,护士对全喉切除患者整体管理能力不足,标准化护士培训可使护士的专业知识和自我效能显著提高。因此,加强对医护人员的专业培训,明确语言康复师的从业要求,基于循证的方法制定复声康复的专业流程也是未来的研究方向之一。2.5.2延续性护理质量难以保证由于我国喉癌的延续性护理发展较晚,多学科团队专业性不足,而喉癌患者出院后的心理社会适应具有长期性、复杂性的特点,患者出院后的随访及发声质量难以得到保证。Vaezipour等43对70个语言治疗移动APP进行质量评估,结果表明这些APP的临床有
14、效性都有待提高。因此,需鼓励多学科团队与社区医院合作,利用互联网平台建立信息咨询渠道、开发高质量复声康复的移动应用程序,指导患者及家属通过互联网平台与医护人员反馈交流。2.5.3缺少复声康复的创新方法国内研究多侧重于对患者发声训练和生活质量的干预,描述性研究相对不足。从社会角度来看,语音康复可以节约医疗成本,减少工作相关的生产损失,使患者获得更佳的健康状态44,而我国缺少喉癌患者语言康复本土化的成本效益分析研究。另外,除了改进现有方法外,目前在嗓音质量和快速康复方面的创新逐渐停滞,医院应建立相应的创新激励机制,在提高护理质量的同时寻求复声康复的创新方法。3 结语综上所述,喉癌全喉切除患者复声康复的需求较大,而我国复声康复护理处于初步发展阶段,缺乏专业的多学科护理团队、发声训练体系及评价标准,且延续性护理质量难以保证等,患者发声质量参差不齐。因此应充分融合国内外的经验,规范护士主导的多学科护理团队,积极开展对专科护士、语言治疗师的培训并明确职责,同时重视患者心理状态和社会功能的恢复,利用线上和线下相结合的形式建立随访清单并完善长期随访机制,从而促进患者的心理社会适应,提高喉癌患者的复声康复质量。 -全文完-
