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XXXXXX医院患者姓名：性别： 年龄：床号：住院号：评定日期：年 月日 时 分格拉斯哥昏迷量表（GCS）项 目试验患者反应评分实得分睁眼反应自发自己睁眼4言语刺激大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼1运动反应口令能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直3（上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋； 腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应1言语反应言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月5言语言语错乱，定向障碍4言语说话能被理解，但无意义3言语发出声音但不能被理解2言语不发声1总分轻型：GCS 1315分，意识障碍小于20min;中型：GCS912分，意识障碍20min6h;重型：GCS38分，昏迷大于6h.评定医师签名:
