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1、轴型筋膜皮瓣的应用进展【关键词】 轴型筋膜；外科皮瓣；修复外科手术利用自体的软组织修复皮肤软组织、神经血管、肌腱以及骨皮质外露等缺损，是现代外科医师最常用的方法，且医师们在积极寻求一种简单有效的治疗方案和修复途径。随着解剖学上进一步的研究，临床资料的积累，以及动物模型的实验，对轴型筋膜皮瓣的认识和临床应用日益深入，应用轴型筋膜皮瓣修复上述缺损，解决了整形外科、修复重建外科等遇到的很多疑难问题，取得了良好的临床效果。但实际应用过程中轴型筋膜皮瓣在人体各个部位神经、血管不尽相同，其成活的机理也不一致，并发症的发生等等，尚不完全清楚，现将轴型筋膜皮瓣的研究、临床应用和有关的进展综述如下。1 轴型筋膜
2、皮瓣的发展状况、血供特点、类型和应用解剖学1.1 轴型筋膜皮瓣的发展状况 自从Ponten1于1981年首先报道筋膜皮瓣并在临床应用，随后将其分为任意型筋膜皮瓣和轴型筋膜皮瓣；而轴型筋膜皮瓣应用于临床颇受外科医师的重视。1983年Tolhurst 等2从肢体灌注微血管造影及组织学研究证明浅深筋膜血管相互联系成网。1986年Wee3提出了小腿外侧的胫前动脉上、中、下分支都有伴随静脉。1992年Masquelet等4提出小腿皮下感觉神经营养皮瓣，为今后轴型筋膜皮瓣的临床应用和研究方向奠定了基础。1.2 轴型筋膜皮瓣的血供特点 轴型筋膜皮瓣是由皮肤、皮下组织、深筋膜和轴型血管组成。Heartsch等
3、5从肢体灌注微血管造影及组织学研究发现，深筋膜具有丰富的血管分布及稠密的血管网存在，其血供主要来自皮下动脉，肌皮动脉和筋膜上动脉等三个系统；三者在深筋膜浅面和深面形成血管网，并相互沟通2,6；由于具有丰富的血液供应，为临床应用提供了良好条件。而身体的各个部位不同，筋膜的血供系统也不完全一致。有的是由一条知名动脉分出的一条皮动脉支形成的轴型筋膜皮瓣，如膝上前外侧皮瓣为轴型筋膜皮瓣，其供血血管主要为膝上外侧动脉穿出筋膜后的分支，呈放射状上行分布于皮下7；而膝内侧轴型筋膜皮瓣是以膝降动脉的隐支为血供的皮瓣。有的有数支动脉在深筋膜穿出的血管支，纵横交错，互相成网；如侧胸轴型筋膜皮瓣是由知名的肩胛下胸背
4、动脉系统发出的直接皮动脉支，其出现率为82%8，且伴行静脉多数为12条，其外径大于动脉外径，各皮静脉之间相互吻合成网，并存在深筋膜血管网血供，因此皮瓣转移修复同侧的胸部、胸肩峰部及背部的皮肤软组织缺损。另外，有的有数支动脉在深筋膜水平纵向行走，如小腿内侧轴型筋膜皮瓣，是胫后动脉有三大分支在小腿中1/3内侧缘肌间隙穿过深筋膜，参与构成深筋膜浅面的纵向血管丛；小腿外侧的胫前动脉上、中、下三段各有37分支，每个分支都有静脉伴行3，这些小分支从外侧肌间隙穿出深筋膜，并与腓动脉的分支吻合构成纵向血管网。因此，在人体各部位的各条皮动脉支分布范围较大，筋膜的血供系统也不完全一致，其为临床上提供不同部位形成多
5、种多样的轴型筋膜皮瓣，满足了修复不同创面缺损的要求。1.3 轴型筋膜皮瓣的类型和应用的解剖学基础 以直接皮动脉或深部动脉干为轴心血管形成的皮瓣称为轴型筋膜皮瓣。以其血管蒂不同可以分为两大类型：单纯轴型筋膜皮瓣和神经营养血管的轴型筋膜皮瓣。1.3.1 单纯轴型筋膜皮瓣 是利用深筋膜浅层的血管网供应其上皮肤的血运，筋膜皮瓣的蒂可以是深筋膜和皮肤，亦可以仅为深筋膜9，其蒂部可宽可窄，但其中至少应包括一支直接皮动脉或肌皮动脉的皮支，而无需较大的知名动脉。根据蒂部所含软组织层次分为两种：蒂部含有皮肤筋膜血管的轴型筋膜皮瓣和蒂部仅含有筋膜血管的轴型筋膜皮瓣。含有皮肤筋膜血管的轴型筋膜皮瓣又称为局部或邻位轴
6、型筋膜皮瓣，多数用于修复邻近皮肤软组织的缺损，如刘洪琪等10用颈胸筋膜皮瓣转移修复面颈部度烧伤所造成软组织缺损或面部瘢痕切除整形，手术可以一次完成，也可以行交叉筋膜皮瓣对远部位缺损的修复，如用腹壁下动脉形成的轴型筋膜皮瓣带蒂修复手部的缺损，手术不能一次完成；而需要施行第二次断蒂手术。蒂部含有筋膜血管的轴型筋膜皮瓣，其血管蒂部只含有主要的轴型血管和皮下的软组织，不带皮肤，这种蒂可以穿过隧道将其携带的轴型筋膜皮瓣送到缺损区行创面修复，手术一次完成。以这种方式移植的轴型筋膜皮瓣又称为岛状筋膜皮瓣；如用胫后血管有直接皮支供应小腿中、下部的皮肤，以胫后血管远侧段为蒂可构成小腿内侧中、下部顺行或逆行的岛状
7、轴型筋膜皮瓣，向邻近或远位转移，以修复同侧膝部、小腿、足踝部的皮肤软组织缺损创面。1.3.2 神经营养血管蒂的轴型筋膜皮瓣 是1992年Masquelet等4首次提出表浅感觉神经营养血管轴型岛状筋膜皮瓣的概念，认为皮神经旁血管网与神经和皮肤的血循环联系密切，是在皮神经营养血管对皮神经及其周围皮肤的供养关系上发展起来的皮神经血管的皮瓣11,12，经过Hasegawa13、Taylor14、Bertelli15等学者的进一步研究，为形成有感觉的筋膜皮瓣提供了新的治疗手段；虽然其成活的机理尚未定论，但临床应用越来越广泛。神经营养血管蒂的轴型筋膜皮瓣依据皮神经血供类型，Taylor将人体皮神经血供分为
8、两类14：主要动脉型。动脉口径大，其主干与皮神经伴行距离远。血管网型。动脉网由皮神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即Bertelli所定义的神经旁血管15。王绥江等16发现无论哪种类型的皮神经营养血管，都有分支与皮神经邻近的皮肤、筋膜血管相交通，这是皮神经营养血管皮瓣的形态学基础。Almeida 等17应用造影放射照片显示的结果，进一步确认了皮神经与相伴行血管网联系及范围。由于人体各部位的皮神经营养血管类型各不相同，同一肢体也有各不同的血管血供类型，如前臂内侧皮神经与外侧皮神经的血管皮瓣的设计有所区别。前臂内侧皮神经全程由神经旁血管供血，宜设计成皮神经旁血管筋膜蒂岛状皮瓣。而外侧皮神经
9、除有神经旁血管供血外尚有主要动脉，故既可设计成神经旁血管筋膜蒂岛状皮瓣，又可以桡动脉显露部大的皮支浅出点为蒂，设计成主要动脉岛状筋膜皮瓣。而国内也有和很多学者报道12,18了以下肢神经营养血管的轴型筋膜皮瓣，在临床应用中取得满意效果。如腓神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣、隐神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣、小腿内侧胫后动脉皮支的神经营养血管的轴型筋膜皮瓣，均是修复小腿下1/3、足踝部及足背部皮肤软组织缺损的理想皮瓣；由于筋膜皮瓣不仅依靠深筋膜的血管网，且深筋膜血管网在隐神经营养血管皮瓣中起重要作用，虞和君等19在人体解剖学研究中认为，隐神经周围有数支恒定而细小的动脉存在并相互吻合呈网状，并与浅深筋膜的
10、血管相互吻合；按照Nakajima等20根据此神经营养血管形成分类，隐神经属于型神经，即神经全长没有独立的皮神经血管系统，其血供来源于附近的皮静脉伴行动脉，但它仍存在内部血管网及皮肤营养支；因此，隐神经伴行营养血管和深筋膜由于血管网起着同样重要作用。在皮瓣的手术操作时应保留一定宽度完整的深筋膜，对于岛状筋膜皮瓣蒂部的宽度，认为皮神经营养血管筋膜皮瓣，蒂部皮神经、浅静脉干两旁均需保留一定宽度的皮下组织。Hollier等21通过研究发现腓肠神经营养血管的筋膜宽度至少>2cm，有利于血供通畅，保障皮瓣的成活。而王绥江等16在人体解剖学研究中观察到神经旁血管与皮神经的距离在0.4cm以内，最远不
11、超过0.6cm，且神经旁血管多位于皮神经的一侧。故术中设计蒂部宽度时不必在皮神经、浅静脉干两旁保留均等宽度的皮下组织，可在一侧保留较多，而对侧较少，应视皮瓣大小做适当调整，又不小于皮瓣宽度的1/2为宜。2 临床应用及评价2.1 轴型筋膜皮瓣的修复特点 轴型筋膜皮瓣在修复皮肤软组织缺损的修复手术中在整形外科、修复重建外科应用相当广泛，修复范围几乎是人体表面的皮肤软组织缺损、神经血管、骨质外露等部位；根据缺损的情况及其周围皮肤软组织的好坏，可以采用轴型筋膜皮瓣转移修复皮肤软组织的缺损，手术多数可以一次完成，亦可以利用健侧肢体的轴型筋膜皮瓣形成交腿皮瓣来修复患侧肢体缺损的创面，或手部外伤严重缺损利用
12、腹壁下动脉的轴型筋膜皮瓣转移修复，又称为交叉轴型筋膜皮瓣，需行二期断蒂手术；或用显微技术行神经血管的吻合，切取轴型筋膜皮瓣转移修复远位的缺损创面。由于此类轴型筋膜皮瓣薄、质地柔软、皮瓣蒂长、耐牵拉、旋转角度大，含有神经营养血管的轴型筋膜皮瓣转移修复后有感觉，具手术设计灵活方便等特点。因此，轴型筋膜皮瓣颇受整形外科、修复重建外科医师的重视。2.2 轴型筋膜皮瓣和扩张术联合应用扩大修复缺损的范围 轴型筋膜皮瓣受到蒂部血管大小、血供范围的影响，切取轴型筋膜皮瓣面积的大小有一定限制，以及转移后有继发性创面需要植皮的缺点，为了克服这些缺点，刘志飞等22根据轴型筋膜皮瓣、神经营养血管的轴型筋膜皮瓣的特点，
13、在此基础上与皮肤扩张术联合应用。在轴型筋膜皮瓣的远端埋藏扩张器进行皮肤软组织扩张术，从而扩大了皮瓣面积和范围，使形成的轴型筋膜皮瓣满足了缺损创面大小修复的需要，以及继发性缺损创面尽可能直接缝合。虞和君等19在人体解剖学研究的基础上采用扩张后隐神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，取得满意效果，其认为应用扩张术过程中，使整个皮瓣横向的血流量明显减少，而纵向的血流量代偿性增加，纵向血管变粗变直，从而充分保证了皮瓣的血供，扩张了隐神经营养血管逆行岛状皮瓣的应用，同时扩张后皮肤量增多，转移皮瓣后所缺损的创面大部分可以直接拉拢缝合，减少了比目鱼肌转移及胫骨外露所带来的风险及并发症。另外
14、，根据颈部的解剖和外形特点，应用胸三角皮瓣或以颈横动脉颈段皮支为蒂的胸部岛状皮瓣移植修复效果较好。其特点均含有轴型血管，皮瓣厚薄适中，如宽度不够，可先行扩张术，以获得较大面积的皮瓣，能取得改善颈部功能和良好外形的效果。锁骨前胸轴型皮瓣与扩张术相结合22,23，不仅应用了此皮瓣的优点：皮瓣颜色、质地与面部相似；血管恒定，易手术操作；皮瓣自带神经，术后有良好的感觉，而且能扩大锁骨前胸轴型皮瓣的采取面积，供区直接关闭避免了传统的轴型皮瓣的缺损。2.3 采用彩色超声多普勒及丙二醛的检测有助于切取轴型筋膜皮瓣和蒂部准确定位 轴型筋膜皮瓣具有血运丰富、成活率高、设计容易、解剖简单、转移角度大、质地柔软、厚
15、薄适中、弹性较好等特点，在临床上越来越广泛应用，且长宽比例、形状设计上突破了传统皮瓣的约束，对其成活的机理已有较多的研究。通过动物的实验研究后认为，丙二醛是脂质过氧化对细胞膜损伤分解生成的产物，通过测定其含量可反映组织缺血、缺氧的程度，丙二醛含量越高组织缺氧越严重24。王佳琦等25研究表明当血管未完全贯穿整个动脉皮瓣时，其相当长远端皮瓣虽然血流变小，丙二醛升高，皮瓣组织处于缺血缺氧状态，但皮瓣仍能良好成活，故临床上检测皮瓣循环血流量变化和丙二醛等指标，可以指导切取皮瓣的范围。目前国内外学者采用超声多普勒探查血管及其穿支是否存在，明确其位置、走向、口径及血流状况等，避免盲目性；彩色超声多普勒分辨
16、率0.2mm，对动静脉能分辨其特征，有助于术前了解选择切取皮瓣蒂部的位置和皮瓣的范围。特别是对于老年性或伴随心血管疾病，如高血压、动脉硬化、血粘过高、糖尿病等患者，可应用彩色超声多普勒检测血管状况，选取轴型筋膜皮瓣，这是治疗此类病人皮肤软组织缺损的最佳方法之一。3 轴型筋膜皮瓣的相关问题以及展望 在临床上应用各种类型的皮瓣，得益于近年来显微外科和显微解剖学的发展，对于丙二醛等生化指标的检测，皮肤软组织扩张术的应用，以及彩色超声多普勒具有精确的分辨技术，使皮瓣蒂部的定位和皮瓣范围进一步扩大，为临床上选取各种类型的皮瓣修复缺损提供了较好的修复方法，尤其是轴型筋膜皮瓣得到广泛应用，取得了满意效果，获得了临床上高度的评价。由于彩色超声多普勒还不能分辨0.2mm的微小血管，无法了解微血管循环的营养皮
