临床医师基础导学示范课讲义

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1、呼吸系统概述试题特点：呼吸系统考题难度和考试题目数量介于循环系统和消化系统之间，比 循环系统简单，比消化系统题目数量少。可以以A1、A2、B1、A3/A4型题出现。新改版的呼吸系统疾病包括内外科中呼吸系统的所有疾病。今年呼吸系统新增内 容有：肺炎球菌肺炎的并发症、继发性和特发性肺动脉高压、肺癌、肺血栓栓塞；删 除内容有：COPD临床分型。呼吸系统疾病可以分为以下这么几部分：肺炎肺脓肿, 肺部感染性疾病 4检查方法：X线肺结核支气管扩张ICOPD 一肺动脉高压一肺源性心午病与肺功能异常有关的疾病检查方法：肺功能哮喘急性呼吸衰竭呼吸衰竭Y检查方法：血气分析L慢性呼吸衰竭l肺癌 CT、支气管镜新增内

2、容YL肺血栓栓塞 肺通气/灌注扫描胸腔积液、脓胸 与胸腔有关的疾病 ,胸部损伤本讲义特点：划线部分为考试重点和出题点，在时间有限的情况下，复习时只需 看划线内容，这将节省您大量复习时间，提高复习效率。只要牢牢掌握了划线部分内 容一定能通过考试！第一节 肺炎肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病 原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。细菌性肺炎主要介绍： 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎以及非细菌性肺炎中的支原体肺 炎。一、肺炎球菌肺炎（一）病因和发病机制肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上

3、出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。发病机制：肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多 糖结构及含量有关。细菌在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织 的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后 肺组织的结构和功能大多恢复正常。（二）临床表现1、症状患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒 战、高热，体温迅速上升到 39c40 C,下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患 者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血,典型者咳铁锈色痰。2、体征患者呈急性热病容，呼吸

4、增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，实变范围 较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及 湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。真题练习：男，32岁，3天前淋雨，次日出现寒颤、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰， 伴右侧胸痛。查体体温 39C,急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次/分，律齐。血白细胞11X109/l,最可能的诊断是A.急性肺脓肿B.干酪性肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎E.肺炎链球菌肺炎答案：E（三）实验室和其他检查1、血白细胞计数白细胞计数增高，多在（1020） X 109/L,中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性

5、颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细 胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。2、细菌学检查 在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养， 在2448小时可以确定病原菌。3、X线检查可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物， 在实变阴影中可见支气管气道充气征。肋膈角可有少量胸腔积液。（四）诊断与鉴别诊断1、诊断依据突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症 状；可有肺实变征或细湿啰音等体征；血

6、白细胞总数和中性粒细胞增高； X线 检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可 确定病原体。2、鉴别诊断（1）干酪性肺炎患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多 在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而 肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。(2)葡萄球菌肺炎感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。(3)革兰阴性杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院 内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可

7、有小脓肿形成。痰和(或) 血的细菌培养阳性是确认的依据。(4)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后1014天咳出大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。(5)肺癌 肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不 高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下 炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞 性肺炎的可能性。(五)并发症肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重感染中毒症患者易发生感染性休 鱼，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绡、心动过速、心律失常 等，而高热

8、、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑(六)治疗1、抗菌药物治疗青霉素 G为首选。对于成年轻症患者，可用 240万U/d,分3 次肌内注射，病情稍重者，宜用青霉素G 240万480万U/d,分次静脉滴注，每6 8小时l次；重症及并发脑膜炎者，可增至 1000万-3000万/ U/d,分4次静脉滴注。 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用唾诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星卜头抱曝肘或头抱曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。抗 菌药物标准疗程通常为 14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1

9、2g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g 口服或静脉滴注。重症患者应使用头抱陛咻每日26g,分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg,每日2次静脉滴注。2、对症疗法重症患者有呼吸困难、发绡者，或PaO2 8kPa (60mmHg)者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意 可能发生的休克。3、感染性休克的治疗细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌 等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上 出现血压降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮肤苍白、发绡、四肢厥冷、 尿量减少等组织脏器灌流

10、不足的表现。其主要治疗措施如下：(1)控制感染(2)糖皮质激素的应用(3)补足有效循环量（4）血管活性药物的应用 真题练习：2天，右上腹痛伴气急、恶心）D.肺结核E.膈神经麻痹1天。男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽 22.除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是（ A.自发性气胸B.肺梗死 C.肺炎链球菌肺炎答案：C23 .体检应注意有无（）A.右上腹肌紧张B.上腹部压痛C.肺肝境界D.肺部呼吸音E.肠鸣音答案：D24 .首选的治疗药物是（）A.解热镇痛药B.庆大霉素C.芳星青霉素D.头抱他咤E.胃肠道解痉剂答案：C解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。二、葡萄球菌肺炎（一）病因和发病机制葡萄球菌肺炎

11、是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急 性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者,葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入 肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于 菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺 气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。（二）临床表现1、症状 发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤

12、,病情发展 迅速。患者寒战、高热，体温常高达39 c40 c呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰, 或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绡。2、肺部体征 常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有 胸腔积液体征。（三）诊断1、临床表现 全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。2、血白细胞计数白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。3、X线检查 显示肺叶或肺段实变， 或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、 肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。4、细菌

13、学检查 痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，阳性率可高达90%左右。（四）治疗1、抗菌治疗院外感染者可应用头抱口坐咻每日46g,或苯口坐西林每日612g,分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA ）感染已逐年上升到 20%60%,并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE ）引起的严重肺部感染。 万古霉素是迄今对严重 MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并 能有效地控制感染的抗生素。 万古霉素成人每日12g,或去甲万古霉素成人每日 0.8 1.6g2500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等

14、不良反应，肾功能减退者应慎用。2、病灶处理 应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。真题练习：女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绡，右肩胛下散在湿啰音。白细胞 20X 109/L, 有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是（）A.肺炎球菌肺炎B.克雷白杆菌肺炎 C.金黄色葡萄球菌肺炎 D.干酪性肺炎E.肺脓肿男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带 血，经青霉素、头抱曝的等治疗无效。体检：体温 40 C,呼吸急促，双肺中下闻

15、及湿 啰音。血白细胞计数 25X 109/L,中性粒细胞 0. 90。X线胸片显示双肺中下斑片状 实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为（）A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.克雷白杆菌肺炎 D.支原体肺炎E.干酪性肺炎 答案：B三、克雷伯杆菌肺炎（一）病因和发病机制克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛 坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。（二）临床表现1、症状 本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有 上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于 39c上下。咳嗽、咳较 多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的醇红色胶冻状痰，为本病 的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绡，并可早期出现休克。2、体征肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。（三）诊断1、多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。2、感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或醇红色胶冻状痰。3、血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。