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1、标准第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用 一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔。二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳 素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过 3处或累计超 过10个字应重新书写。三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。（一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病 历。（二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错 字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨
2、。审阅完成后，用红色 墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（一）日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的 右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1 。长期医嘱与临时医嘱中开具的 日期，使用日在上、月在下的格式，如 7月1日书写为1/7。（二）病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数， 如8点30分书写为08 :如。五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危 患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等 需记录至分钟。六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、住院
3、病历号等）；每 一相同容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第 1、2、 页，入院记录第1、2、 页等。七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后 24小时归入病历。因 患方因素导致患者离院时未收到的报告单， 由患者所在科室送达病案管 理部门，统一归入病案。八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参 与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权 委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示 指或拇指指纹代替签名。第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医
4、务人员 书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时 间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记 录一1次病程记录。三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日 早晨出院）也应书写病程记录。四、日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗 依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查 （检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处 理方法等。五、告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、容、主要人 员及签字情况。六、术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后
5、连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。七、合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。八、书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体 容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够 （少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第三节上级医师查房记录一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于 患者入院48小时完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时完成。三、记录容包括查房医师、专业技术职务
6、、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医 师的、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。（一）经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见， 不 得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。（二）上级医师使用红色墨水笔审阅、 修改下级医师书写的上级医师 查房记录并签名。第四节麻醉同意书一、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关 情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。二、记录容包括患者、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾
7、病及可能对麻醉产生影响的 特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发 症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。第五节输血治疗知情同意书一、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。二、记录容包括患者、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生 的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。第六节 特殊检查、特殊治疗同意书一、特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、 特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，
8、并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。二、记录容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。第七节病危（重）通知书一、病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或 值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。二、记录容包括患者、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重 情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式三份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重） 医嘱的长期医嘱单背面，一份送交医务科备案。通知患者病危（重）后, 应即时书写相关的病程记录。三、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字 时
9、，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。第二章医嘱书写要求第一节医嘱书写的基本要求一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和 临时医嘱。二、取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医 嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认 定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。三、麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。四、医嘱容及起始、停止时间应当由医师书写。（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。（二）医嘱不得涂改，容应当准确、清楚，每项医嘱只包含
10、一个 容，并注明开具时间，具体到分钟。（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。（四）需要取消医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术 当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。 抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。第二节长期医嘱单一、长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后 失效的书面医学指令。二、长期医嘱单的一般项目包括患者、 科别、床号、住院病历号、 页码等。三、医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱容、医师签名、核 对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停
11、止执行时间、 执行护士签名。四、医嘱容与顺序为：（一）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；（二）护理级别；（三）饮食；（四）体位；（五）其它护理要求，如陪护等；（六）病危或病重；（七）生命监测项目；（八）一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；（九）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌注射或静脉给予药 物；（十）出院医嘱、转科医嘱等。1 .取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、 时间并签名。2 .重整医嘱：（1）长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多 时应重整医嘱。（2）首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左 至右划一横实线
12、，表示以上医嘱停止执行。（3）另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在 医嘱容栏用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。（4）重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写 在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。（5）护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生 命监测项目按本节第第一百五十五条的要求书写，应写明原开具时间。五、重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。（一）在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔， 齐边框从左至右 划一横实线，表示以上医嘱停止执行；（二）另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写 明“术后医嘱”
13、、“转入、分娩后医嘱”。六、注意事项：（一）每行容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空 2格 书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写， 不能写入邻近格。（二）药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非 专利名（INN ）;同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。（三）药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩 写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（ g）为单 位时可以省略。（四）药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“ 0”不得省略，整 数后不写小数点。（五）液体剂型或注射剂以容量为单位时， 须注明药物浓度（如0.2%
14、替硝嚏注射液或针200ml ）。（六）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线， 表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。（七）成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。第三节临时医嘱单一、临时医嘱指有效时间在24小时的书面医学指令，应在指令时 限一次完成。二、临时医嘱单一般项目包括患者、科别、床号、住院病历号、页码等。三、临时医嘱单容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签 名、执行时间、执行护士签名等。（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿 刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采 取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院
15、带药等。（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取 消”并签名，书写时间。（三）注意事项：1、每行容左顶格书写。2、每个检验或检查项目逐项单列。3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳 性结果用红笔书写“ 十 ” ，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写，由执行护士将结果添入括号。4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（ 2L/min ） 2 小时。5、临时医嘱项目不得书写每日几次， 如需每日2次或2次以上应分 别开具临时医嘱，或长期医嘱。6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。第三章病案排序一、病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。第一节门诊病案排序一、门诊病历排序（一）病历首页（二）病历记录（三）特殊检查报告单（按时间先后排序）（四）检验报告单（按时间先后排序）（五）医学影像检查资料等第二节急诊留住观察室病案排序一、急诊留住观察室期间病历排序（一）体温单（二）长期医嘱单（三）临时医嘱单（四）入观察室记录（五）病程记录（六）各种检查报告单二、急诊出观察室病案排序（一）入观察室记录（二）病程记录（三）各种检查报告单（四）长期医嘱单
