医院医疗质量检查标准(2017版)

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1、医院医疗质量检查标准（2017版）亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则（2017版）项 目质控内容检查内容扣分标准分 值要求得 分1科室负责人按照规定参加各类会议 并有会议（科周会）记录，及时传 达会议精神，并能结合自己科室特 点布置任务。查科室会议记 录内容与参加 人员。无资料扣5 分，部完善 扣2分。5每周一次2科室病历书写规范管理查科室自查病 历及培训资料。无资料扣5 分，不完善 扣2分5自查每月 一次，培 训每季度 一次3科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理 和数据分析资 料。无资料扣5 分，不完善 扣2分5每季度有 对重点疾 病关于出 院人次、费用控制 等方面分 析。4科室有

2、规章制度和各级各类员工岗 位职责，医疗质量和医疗安全的核 心制度有培训记录。查看科室资料。无资料扣6 分，不完善 扣2分5有培训、考试每年1-2次5科室有本专业临床技术操作规范和 临床诊疗指南。科室医师是否 熟悉相关内容， 有定期更新并 考核。无资料扣5 分，不完善 扣2分5每年定期 更新并每 季度考核1次6医务人员是否知晓本科室输液、输 血反应或肿瘤化疗药物不良反应 等，各种应急预案建立组织，进行 培训和记录资料查看科室资料。无资料扣5 分，不完善 扣2分5培训记录 每年1-2 次7业务学习和科室“三基三严”是否1、查科室业务无资料扣58业务学习按时学习培训，有计划、有签名、 课件、简要及培

3、训考核结果。学习和“三基三 严”培训资料。分，不完善 扣2分母周 次，三基 三严培训 考核每季 度一次8质控小组活动记录是否按时记录， 查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理 小组名单，有年 度工作计划与 质量评价指标； 2、查科室质控 活动记录（每月 一次），及时记 录更新。无资料扣8 分，不完善 扣4分8母月次，每季 度总结一 次9科室有双向转诊制度并开展双向转 诊服务，实现分级诊疗救治。1.查科室相关 制度无资料扣8 分，不完善8有相关制 度、有记2.查科室转诊 病人登记，并对 转诊结果有总 结分析与效果 评价。扣4分录本，每 季度有分 析值 班 交 接 班 制 度实行晨交班制，每日应

4、有值班医师 与当班医师对病区患者进行交接， 并有记录，危重病人床旁交接（询 问病人及病人家属）1 .科室安排值班表，一份留科室，一 份交医务部；2 .值班医生必须具备注册执业医师 条件，并取得医院处方权；3 .值班实行三线医师负责制，一线由 住院医师或以上资格人员担任；二1、查科室值班 表2、一线和二线 医师是否在岗3、查交班本， 新入院几人，危 重患者几人，死亡人数；检查无相 关核心制 度，该项不 得分；对该 核心条款 未执行的,处扣3 分。10注意双签、治疗 组交班和病危、 术后患者的交班线由主治医师或以上资格人员担 任；三线由主任、副主任医师担任。 要求一线和二线医师必须坚守岗 位，三线

5、医师实行听班制；4 .值班医师对新入院的病人要逐一 交班，各治疗组的危重、手术病人 必须进行交接，危重病人要床旁交 接班；5 .交接班记录时应详细记录病人信 息、病情变化和需注意的问题。4、查交班内容 是否对应交班， 是否双签名，记 录是否清楚完 整；级 医 师 查科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治疗组，应每 日查房1次，住院医师查房每日至 少2次。住院医师对科室在患者入 院后8小时内完成首次病程记录，1、科室治疗组 成员是否符合 三级医师制度； 2、查病程三级 医师查房记录；检查无相 关核心制 度，该项不 得分；对该 核心条款10及时而有内涵房 制 度并对分管的床位病人

6、病情进行跟踪 管理；1 .主治医师查房主要负责本治疗组 病员的具体诊疗工作，应每日查房 一次；2 .主任医师或副主任医师查房主要 解决科室疑难病人、新入院和危重 病人的诊疗及大手术和特殊检查、 治疗等，应每周查房1-2次； 午后和夜间查房由住院医师和值班 医师对全病区的病人进行一般巡视，对病情发生变化的及时作出处 理。4、病程记录内 容、病情分析记 录和重要医嘱 更改记录。未执行的,处扣3 分。疑 难1、科室定期由科主任主持疑难病例 讨论，每周1次；临时病例则根据1、科室危重病 人登记本与交检查无相 关核心制10最好每周1次， 至少每月2次/危 重 病 例 讨 论 制 度病人情况随时进行讨论；

7、1 .对入院3天以上诊断不明确、诊断 明确但临床少见或危重病人紧急抢 救后疗效不佳或在诊治过程中有较 重教学意义者都必须及时组织病例 讨论；接班本对应检 查；2、查疑难/危 重病人讨论本， 包括一般项目（姓名、性别、 年龄、入院日 期、住院天数、 病案讨论时间 和地点）、当前 诊断、参加人员 姓名和专业技 术职务、病历摘 要、讨论内容和 讨论小结。度，该项不 得分；对该 核心条款 未执行的 一处扣3 分。2 .对于患者入院3天未确诊者由治 疗组讨论；入院一周未确诊者，应 全科讨论；入院两周未确诊者组织 院内专家或邀请外院专家进行会诊 讨论，由副主任及以上医师主持； 病例讨论应全部记录在病例讨论

8、 记录本，讨论记录规范，包括讨 论日期、主持人、参加人员姓名和 专业技术职务，讨论内容摘要和总结意见，科室护士长应参加。会 诊 制 度1 .院内普通会诊一般应在 24小时 内完成；院内急会诊应随请随至， 需在10分钟内到达现场；抢救会诊， 电话邀请，随传随到；2 .会诊医师应由住院医师或以上医 师担任（急会诊除外）。3 .会诊科室应将会诊意见简要记入 会诊登记本上，会诊结果应摘要记录于病程记录中，会诊记录应 规范。4、院外会诊和远程会诊资料检查。1、科室将会诊 例数及时登记 汇总到电脑表 格中，2、会诊是否及 时及会诊医师 资质；3、病程记录会 诊内容和会诊 执行医嘱；4、查远程会诊 申请单、

9、会诊执 行医嘱和病程 中会诊记录；检查无相 关核心制 度，该项不 得分；对该 核心条款 未执行的,处扣3 分。10会诊记录可打印 出来危 重 患 者 抢 救1、抢救病人时应有主治医师或以上 职称医师主持抢救工作；2、抢救时，抢救医师下达口头医嘱 要准确、清楚，护士必须复述一遍， 经医师确认无误后方可执行，抢救 药品在；3、抢救室内应配备抢救监护器械、 急救药品和敷料，物品做到“五定”， 交接班都有登记；一切抢救工作必须在抢救后 6小时 内记入病程中。有病危登记本, 结合病历1、查危重病人 登记本；2、病程中抢救 记录是否及时 完整，抢救人员 资质；3、抢救结束后 医嘱是否补记 完整；4、病历各

10、种告 知同意书是否 完整；5、抢救室内抢 救监护器械、急 救药品和敷料，检查无相1 关核心制0 度，该项不 得分；对该 核心条款 未执行的 一处扣2 分。物品做到“五 定”，交接班都 有登记。术 、心 刖 讨论 制 度1 . 1级及1级以上手术均应在术前组 织讨论；2 .二类和三类手术，由主治医师或 主任医师进行术前检查，主治医师 将内容记入病程录中；3 .四类手术、新开展的手术和高危 手术，需科室组织术前讨论，由科 主任或副主任医师主持，全科医师 参加，经讨论后，认真填写术前小 结；4 .经患者或其家属同意后，签订手1、手术病人须 有术前小结； 2、手术知情同 意书要有主刀 医师谈话签名；

11、3、术前讨论内 容记录内容包 括一般项目（姓 名、性别、年龄、 入院日期、讨论 时间和地点）、检查无相 关核心制 度，该项不 得分；对该 核心条款 未执行的,处扣3 分。10所有手术患者均 要有术前小结和 术前讨论术同意书后上报医务部，并请院领导审批备案；5 .择期手术通知单应经科主任审阅 签字后，在术前一日上午10时前送 到介入导管室；6 .手术医师一经确定，不得随意更 换，如需更换手术医师需事先请示 科主任，并通知手术室更换名单。术前诊断、术前 准备、讨论内容 （手术适应症、有无禁忌、手术 方案、麻醉方 案、可能出现的 意外情况和应 对方法）；参加 医生和科室护 转；大 手 术 审 批1、

12、科室应建立本科重大手术目录 并组织培训2、按要求进行术前讨论，并在术 前1-3天履行审批手续。3、科室对大手术审批报告制度进1、查科室重大 手术目录和科 室医师手术分 级资质；2、查病历中大对该核心 条款未执 行的,处 扣3分。5培训至少每年一 次，有新人及时 更新培训。有科 内自查记录报 告行自查，并有自查记录。手术审批单手 术医师资质与 手术级别是否 对应。死 亡 病 例 讨 论 制 度1、凡死亡病例，一般应在死亡后 1 周内召开死亡病例讨论；讨论时应 有护士长参与。2、讨论由科主任或副主任主持，全 科医师均应参加，如存在较大医疗 缺陷或发生医疗纠纷，需请医务部 人员参加；3、讨论记廿律手

13、写记录，内容包 括最后诊断、治疗、抢救经过、死 亡原因和总结，同时记录在病程录 和死亡病例讨论记录本上。1、由BI数据 系统统计各临 床科室死亡人 数；2、查死亡登记 本和交接班本 内容是否对应； 3、病程中死亡 记录；4、死亡病例讨 论记录内容包对该核心 条款未执 行的,处 扣3分。10括一般项目（姓 名、性别、年龄、 入院日期、入院 诊断、死亡时 间、死亡诊断、 病例讨论时间 和地点）、参加 人员（姓名和专 业技术职务）、 病历摘要（病 史、入院情况、 病情变化、治疗 和抢救经过）、 讨论内容、总 结、直接死亡原因、死亡诊断。执 行 危 急 值 报 告1、科室将危急值报告及时登记汇总 到电

14、脑表格中。检查登记漏记录扣1 分，项目不 全扣0.5/ 项。22、如危急值与患者病情不符，应尽 快进行复查，如与病情相符，应在30分钟内米取相应处理措施，必要复查医嘱和化 验单无措施扣 分。22制 度O时报上级医师或科主任。（查医嘱）3、在接到危急值报告6小时内将危 急值报告结果和采取的相关处理措 施据头记录在病程记录中。查病程记录无记录扣 分。22查 对 制 度 准 确 识 别 患 者1、在实施任何方 活动前，责任者彳 家属沟通，作为J 以保证正确的患二 作。人或后创身危诊疗 邹要主动与患者或 最后确认的手段， 背，实施正确的操查病历中知情 同意书；例未执 行扣3分， 空项0.5分/ 每处。22、建立使用“腕带”作为识别标识 制度，在诊疗活动中使用“腕带二 作为各项诊疗操作前辩识病人的一 种手段。查病房住院患 者的腕带发现 例 未带不得 分。2身 份临 床 路 径 管 理1、科室成立临床路径