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1、波兰、瑞典医疗保险制度考察报告2005 年 8 月 14 日至 25 日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、深圳海王生物工程股份有限公司协办的医疗保险考察团，对波兰、瑞典两国的医疗保险制度进行了考察。考察团由医疗保险分会、江苏、福建、上海、重庆和北京等省市劳动保障厅及医疗保险经办机构的有关同志共8 人组成。考察期间，访问了波兰医疗卫生基金会，波兰卫生部和瑞典社会保障署。现将我们所了解的波兰、瑞典医疗保险制度及其实施情况报告如下：一、波兰医疗保险制度基本情况基本概况20 世纪 30 年代，波兰议会就通过了社会保险法，后几经修改并不断完善，目前，实行的是波兰议会 1998 年 1 月通过的社会保
2、险法。新的社会保险制度分为四类：（ 1 ）养老保险；（ 2）疾病保险；（ 3 ）事故保险（包括工伤事故和职业病）；（ 4 ）意外保险（工伤后丧失劳动能力），该制度覆盖了所有职业和社会群体。社会保险基金统一由国家社会保险公司征收, 按照规定 , 社保公司将基金通过银行分别划给养老保险基金会、医疗卫生基金会、事故保险基金会和意外保险基金会。在社会保险基金框架下，还分别设有意外保险、疾病保险和事故保险储备基金。国家为社会保险赔付提供担保。建立各种保险储备基金的目的是为了保证今后社会保险基金有更大的支付能力，最终达到经费完全自理的目的。2003 年 1 月，波兰议会通过了成立国家医疗卫生基金及普遍医疗
3、保险法，并于同年 4 月经总统批准正式生效。根据新法规，波兰将建立新的、全国性的医疗保险体制，改国家预算方式为建立基金制，其核心是集中管理全国医疗保险基金，使全体参保人员能得到平等的医疗待遇。成立国家医疗卫生基金会并实行普遍医疗保险制度是构成新体制的两个重要元素。新的医疗保险体系的基本原则有:（1） 人人免费平等的获得各种医疗保险待遇;（2）自由选择各类医生;（3） 在医疗保险服务范围内 , 所有人享有相同的待遇;（4） 从个人收入中强制征收一定费用用于医疗保险费 ;（5） 对没有收入的人员 , 政府通过预算的方式负担医疗保险费用。国家医疗卫生基金会该基金会是一个具有法人资格的国家机构，具体负
4、责全国医疗保险业务, 保证医疗保险基金的运作。国家设立管理委员会，负责基金会工作，管理委员会由 13 人组成，任期 5 年，其主席由国家总理任命，基金会总裁由管理委员会任命。管理委员会主要负责制定并监督实施国家医疗保险规划，确定并监督实施工作章程，审议基金会的工作计划和经费使用报告。基金会属于非赢利性机构，不从事经营活动，不开办医院和药店，不以任何形式拥有医疗单位的财产所有权。它的主要任务：一是明确谁是投保人，谁购买了医疗保险；二是与医疗单位签定合作协议。基金会每个季度向国务院提交工作报告，每年向国会提交报告。基金会总部设在首都华沙，在全国 16 个省设立了省级机构（分会），全国工作人员约 4
5、000 人，其中中央一级机构250 人。基金会从全国医疗保险费中提取1%的管理费，用于全国各级机构。中央机构不直接参与筛选合作伙伴（医疗单位），全部由 16 个省级机构负责。国家基金会有权任免分会会长。医疗保险范围 保险对象是所有波兰公民以及合法居住在波兰的外国人，不包括驻波兰的外交人员和国际组织工作人员。具体为：（ 1 ）具有波兰国籍的公民；（2）定居在波兰的欧盟（EU或欧洲经济区（EEA）公民；（3）停留在波兰的非欧盟或欧洲经济区公民，但他们有居住签证；（4）合法居住在欧盟或欧洲经济区成员国内的非欧盟或非欧洲经济区居民，而且已经加入了医疗保险。在岗就业人员按收入的%缴纳医疗保险费，以后每年
6、增加%，直到2007 年达到9%，以后不再增加。个人缴纳的医疗保险费已包括了用人单位应缴部分（%），故用人单位不需再缴纳医疗保险费。医疗保险费由用人单位每月代为扣缴。各项社会保险费均缴到国家社会保险公司，再由该公司通过银行转到国家医疗卫生基金会。 1999 年，国家规定对退休人员也进行改革，在改革之前，退休人员的医疗保险是由国家预算保障的。改革后，绝大部分人员由医疗卫生基金支付，另一部分继续由国家预算保障。农业人员不缴医疗保险费，而是由国家补贴，他们的医疗保险由农业医疗保险公司专门管理。波兰总人口 3800 万人，按规定参保人员应为 3738 万人。能够享受医疗保险待遇的人，一部分是投保人，另
7、一部分是没有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，没有能力参保。根据规定，他们向所在的乡政府申请，乡政府可以视同投保并批准他们享受医疗保险，一般情况下，批准享受时间一次为 30 天。这样做，主要是基层政府较了解情况，可以把关。对于长期需要依赖酒精、药物生活的人，国家同样为其提供医疗保险，他们认为这样要比提供社会救济便宜些。个人购药，按病种报销药品费用，但报销比例不同，如糖尿病，个人支付16%，基金支付84%；感冒发烧，个人和基金各支付50%。医疗保险的范围包括各种疾病的预防、诊断和治疗服务，例如预防疾病和创伤的发生、疾病的早期检测、疾病诊断治疗和护理，阻止残疾和其生活限制等。以下医疗服务不在
8、医疗保险范围之内：与治疗无关的健康体检（如驾驶证体检等）、无医生处方的疗养院疗养、非基本性的牙科治疗、非义务性的预防接种、患者自费的非常规性治疗、由国家财政支付的医疗服务和在国外进行的治疗等等。2004 年 8 月，波兰公布了国家医疗保险项目资助细则法规，其附件中详细列举了患者完全自费的诊治项目。医疗单位 医疗单位分为公立医院、私立医院、私人诊所和私人妇产医院。这些医疗单位都要在省级法院注册，并接受卫生等部门的监督。医疗单位提供的服务可以分为五类：一是家庭医生，既为初级就诊，一名医生约有2500 名患者。二是卫生所，通常情况下，卫生所医生要接到家庭医生的转诊单，才能为患者看病。个别病种即不需要
9、转诊单，医生可以直接看病，如牙科、妇科、眼科、心理疾病等。三是专科和综合医院，主要服务于慢性病、需住院的患者。四是康复治疗中心。五是急救中心。国家医疗卫生基金会要与医疗单位、医生签定合作协议，协议主要包括：服务人数（人次）、服务项目、疾病病种和基金支付数额等，并根据协议向医院、医生拨款，超出部分，基金会当年内不再拨款。医院和医生每月向基金会报告一次经费执行情况。部分私立医院不愿与国家医疗卫生基金会签订协议，他们认为基金会拨款太少。因此，参保人只能到签订协议的医院看病，才能报销，急诊除外。参保人可以自行选择医疗单位、医生。一般情况下，患者都有固定的医疗单位和固定的医生，患者就诊都是找同样的医生，
10、直到该医生说可以转院治疗。原则上，参保人只能到与基金会签定协议的医院就诊。如果转院，患者的医疗费用由原医院负责向就诊医院支付，基金会不再支付费用。入院接受治疗的患者（这些病人可接受直接治疗、护理、诊断或康复训练），有权获得免费的疾病治疗（患者只支付30%-50%的购药费）。医生开出的处方药品必须比同类药物便宜。而对于非协议医疗单位医生开出的处方，药品费用要有患者全部承担。在发生急诊、疾病导致其不能活动或需要进一步持续治疗情况下，参保人员有权往返免费使用卫生医疗专属的运输工具（包括飞机），从而能在最近的医疗单位接受诊治。除此以外，在其他疾病情况下，卫生医疗专属运输工具的使用是要收取部分或全部费用
11、的。卫生部颁布了使用卫生运输工具的标准和规则。卫生部长有权利决定国内患者是否需要到国外进行诊断和治疗。患者在国外所花费的医疗费用通过提前公开预算的方式对其进行支付。全国医疗费用构成2005年全国医疗费用占GDP白近几年此比例逐年下降。 2004 年全国医疗费用，国家医疗卫生基金占%；国家预算占%，这部分资金由卫生部管理，主要用于高危职业、癌症治疗和部分器官移植等，国家预算在逐年减少；各级政府投入占%，主要用于辖区内的医疗单位的投资；其他占%。另外，内务部、国防部也掌握部分国家预算，用于军队、消防、特种职业等。2004 年，国家医疗卫生基金会支出基金约 320 亿元兹罗提（约合10 亿美元），不
12、包括私人自费购药或到私立医院就诊费用。二、瑞典医疗保险制度基本情况瑞典的社会保障制度本着为每一个公民提供经济安全网的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，全体公民都有获得基本社会保障的权利，基本内容有养老、医疗、失业、伤残、生育保险等。全国平均寿命男性为岁，女性为岁。瑞典中年以上的人口数量在实质性的增加，尤其是80 岁以上的老年人群。瑞典人口中有18的人年龄超过65 岁，被认为是世界上最老龄化人口的国家。医疗保险1955 年实行医疗保险制度， 1982 年通过卫生立法，规定该国公民在生病（生育）时有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。 16 岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。 1
13、984 年，允许实施私人健康保险制度。医疗保险基金模式采取现收现付制，一般用人单位要按职工工资收入的33缴纳社会保险税，职工需负担的社会保险税(其中医疗保险税、失业保险1 和年金税1)。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17 30的社会保险税。但高福利、高消费导致专门的社会保险税已不能满足社会保险基金的支出，国家还必须从税收中拨款给予补充。2004年，全国用于社会保险、社会福利和社会服务的总资金相当于GDPJ%。社会保险基金由三部分组成：用人单位缴纳的社会保险税、个人缴纳的社会保险税和国家部分税收。医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人。投保人按规定缴纳社会保险税后
14、 , 本人及其家属就可以享受医疗保险待遇 , 主要待遇有:(1) 医疗保健费用。包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等。 (2) 疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，此津贴补偿一般无时间限制，但生病3 个月以上者，需要进行身体健康检查，以确定是否能够继续干原工作，如果不能，需要接受培训并改行。(3) 牙科治疗补贴。 20 岁以下患者，国家承担全部费用， 20 岁以上国家承担部分费用。 (4)药品费用。患者(或家人)可以持处方到药店购买到优惠药品，购买非处方药需要全部自费。在规定时间内，患者购买药品费用达到一定数额后，将有资格在这之后的一段时期内免费领取药品。 (5) 产妇津贴。产妇除享
15、受常规的医疗保险待遇外，还可以领取一定数额的产妇津贴。医院和基础医疗服务机构(健康服务中心)门诊挂号费标准由各省、市政府根据本地情况自行确定。为限制个人负担，政府规定了最高收费限制，病人累计支付门诊挂号费最高限为 900 克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费。另外，所有的医疗单位对儿童和 20 岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不得高于 900 克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个年度内就医总支出费用不会超过 1800 克朗。瑞典的医疗卫生服务体制为三级管理：一是中央政府，包括国会、政府有关部门(卫生和社会事务部、劳动部等)，它的一个重要作用是通过法律和法令规定卫生医疗服务的基本原则，负责监督与指导。二是省级管理委员会，国家规定医疗保险具体业务由省级机构负责管理与实施，省级政府拥有医院。三是市级管理委员会，承担审核待遇、基金支付、信息反馈和各项服务等工作。它们在瑞典医疗服务体系中起着非常重要的作用。由 选举产生的这些政治机构有权利通过征税和收取费用来支持它们的日常管理和服务大众。卫生服务 医疗保健体系的最主要评价标准是衡量其能够为服务的人群提供面对任何健康问题的处理方法的水平。瑞典卫
