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1、格式文书一江苏省排污许可证申请表 一、申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污品种1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处理工艺处理才能（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理才能（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）
2、主要污染物名称同意日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理才能（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理才能(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。
3、四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间污染物排污权有偿使用和买卖情况通过有偿使用或买卖获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和买卖情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和买卖情况均可填入本表。五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1. 排放污染物申报登记统计
4、表2. 建立工程环境妨碍评价批复文件3. 建立工程竣工环境保护验收批复文件4. 污染物排放监测报告（最近一年）5. 最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口标准化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和买卖的合同、缴费证明材料11. 建立工程试消费批复文件12污水处理厂同意接收的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明13. 其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。3、新建工程试消费期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5
5、项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书二江苏省排污许可证变更申请表 一、申请单位根本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污品种1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2
6、、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处理工艺处理才能（吨/日）工业锅（窑）炉等设备型号、台数废气处理工艺处理才能（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准（mg/l）主要污染物名称同意日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理才能（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口
7、名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理才能(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物操纵目的（吨/年）备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间污染物排污权有偿使用和买卖情况通过有偿使用或买卖获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和买卖情况记载污染物名称 项 目年 份排放指标（吨）有偿
8、使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿使用和买卖情况均可填入本表。五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等缘故说明1排放污染物申报登记统计表2. 建立工程环境妨碍评价批复文件3建立工程竣工环境保护验收批复文件4污染物排放监测报告（最近一年）5最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口标准化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和买卖的合同、缴费证明材料11建立工程试消费批复文件12其他备注：以
