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1、word入院记录：出生地：省市性别：女现住址：省市年龄：43岁单位：无民族：汉入院时间：2012-11-14 10:20婚况：已婚记录时间：2012-11-14 10:30职业：无病史述者：本人发病节气：立冬可靠程度：可靠主诉：左眼流泪1年，左眼角流脓4月余现病史：患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。今日就诊于我院，诊断为：左眼泪囊炎。现为求手术治疗，门诊以“漏睛收入院。现症见：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往史：否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。个
2、人史：出生于市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。过敏史：无药物与食物过敏史。婚育史：21岁结婚，育1子，配偶健康，子女均体健月经史： 15家族史：否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：体格检查体温：脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:120/80mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌红，苔黄腻气味：无特殊气味脉象：濡数皮肤黏膜与淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑，无皮疹与出血点。无肝掌与蜘蛛痣。周身浅表
3、淋巴结未触与肿大。头部与其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触与包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等圆，直接与间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕与出血。口唇无发绀，舌红暗，舌苔黄腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒与颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻与颈部血管杂音。胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲与皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变
4、窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感与皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音纯,节律规整，心率92次/分,未闻与额外心音,各瓣膜区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)注:左锁中线与前正中线距离约 8 cm。腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲、肠型与蠕动波,无皮疹与色素沉着,无瘢痕与疝。腹软,无压痛与反跳痛,肝脾未触与。墨菲氏征阴性,麦氏点与上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻与血管杂音肛门与外生殖器:患者拒绝肛门与外生殖器检查脊柱与四肢:脊柱
5、呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛与叩击痛。四肢关节无畸形与肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力与肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右眼左眼裸眼视力0.8 矫正视力眼压12.23mmhg 肉轮眼睑无肿胀，闭合自如;眼睑无肿胀，闭合自如血轮两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;两眦皮肤赤红,略隆起泪器挤压脓性分泌物,泪腺位置正常,无肿大;气轮结膜无充血，巩膜瓷白色,无压痛;结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;风轮角膜透明，外表光滑,角膜后KP无;角膜透明，外表光滑,角膜后KP无;水轮前房常深,房水清,Tyndall(-);虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,
6、正圆，直径约3mm,光反响(+);晶体透明，玻璃体透明，机化无；前房常深，房水清，Tyndall(-);虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反响(+);晶状体透明,玻璃体透明，机化无；眼底眼底:双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比2:3 黄斑中心凹反射+眼底:双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比2:3，黄斑中心凹反射+眼球运动眼球向各方向运动正常。眼球无突出。眼球向各方向运动正常。眼球无突出。辅助检查：血常规：白细胞：9/L，红细胞；12/L，血小板：273x109/L，血红蛋白：。中性粒细胞百分比：78.70% 淋巴细胞百分比：15.50% 红
7、细胞分布宽度标准差：尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。HIV,TP,RPR:未见异常肝炎系列：未见异常血糖检测：四诊摘要：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出,舌红，苔黄腻,脉濡数初步诊断：中医诊断：1.漏睛心脾湿热证西医诊断：1.左眼泪囊炎住院医师：确定诊断：中医诊断：1.漏睛心脾湿热证西医诊断：1.左眼泪囊炎确诊医师：确诊日期：2012年11月14首次病程记录2012年11月14日 10:30患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛之诊断收入院
8、。现病史：患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治。今日就诊于我院，诊断为：左眼泪囊炎。现为求手术治疗，门诊以“漏睛收入院。现症见：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往史：体健过敏史：否认查体：体温oC 脉搏:76次/分呼吸:18次/分血压:120/80mmhg神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部专科检查:Vod:0.8 Vos:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪
9、小点溢出，双眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射+，双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比：2:3，黄斑中心凹反射+。舌暗红,苔黄腻,脉濡数.辅助检查：眼压：余待回报中医辨病辩证依据：患者中年女性，左眼左眼流泪1年，左眼角流脓4月余。现症见：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，舌暗红,苔黄腻,脉濡数。四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心
10、脾湿热之象。中医鉴别诊断：本病应与流泪症相鉴别。二者均有流泪，但流泪症按眦部无脓液流出，而漏睛按压眦部有脓自泪窍溢出西医诊断依据：1、病史：左眼流泪1年，左眼角流脓4月余2、症状：左眼角流脓，左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出。3、体征：眼部检查:Vod:0.8 Vos:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射+，双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比：2:3，黄斑中心凹反射+。4、辅助检查：
11、待回报西医鉴别诊断：本病与累与眦部的面部蜂窝织炎鉴别，挤压泪囊区无分泌物自泪小点溢出中医诊断：漏睛心脾湿热证西医诊断：左眼慢性泪囊炎诊疗计划： 1、二级护理 2、普通饮食 3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼 4、完善各项入院检查5、本医予氧氟沙星滴眼液日四次点左眼以清洁结膜囊，择期行左眼泪道成形术+硅胶管植入术6、中医治疗原如此：清心利湿7、针灸理疗：主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里配穴：肝俞 8、调摄护理、起居宜忌 9、密切观察病人病情变化住院医师：希明2012年11月14日 11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左
12、眼角流脓4月余为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛之诊断收入院。现症见：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.8 Vos:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射+，双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠
13、清色略淡，C/D0.3 动静脉比：2:3，黄斑中心凹反射+。舌暗红，苔黄腻，脉濡数既往病史：体健入院诊断：中医诊断：漏睛心脾湿热证西医诊断：左眼慢性泪囊炎治疗中医治如此：清心利湿西医治疗：术前清洁结膜囊，择期手术根据患者的病史和查房结果，责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、同意目前诊断：左眼慢性泪囊炎2、术前清洁结膜囊，完善相关检查3、择期手术主治医师：2012年11月09日 13:22患者辅助检查回报如下：血常规：白细胞：9/L，红细胞；12/L，血小板：273x109/L，血红蛋白：。中性粒细胞百分比：78.70% 淋巴细胞百分比：15.50% 红细胞分
14、布宽度标准差：尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。HIV,TP,RPR:未见异常肝炎系列：未见异常血糖检测：住院医师：2012年11月14日 11:00 主任查房记录住院医师报告病史：患者，女性，43岁，以“左眼流泪1年，左眼角流脓4月余为主诉，于2012年11月14日10时20分由门诊/急诊以“漏睛之诊断收入院。现症见：眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.8
15、 Vos:0.8 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼下睑鼻侧略红肿，压迫泪囊区可见脓液自泪小点溢出，双眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜纹理清晰，无后粘连，双瞳孔大3mm，对光放射+，双晶体透明,二级双眼底,眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 动静脉比：2:3，黄斑中心凹反射+。四诊合参，证属心脾湿热证，伏火湿热，上聚泪窍，腐泪成脓，舌暗红，苔黄腻，脉濡数，均心脾湿热之象。中医鉴别诊断：本病应与流泪症相鉴别。二者均有流泪，但流泪症按眦部无脓液流出，而漏睛按压眦部有脓自泪窍溢出既往病史：体健诊断：中医诊断：漏睛心脾湿热证西医诊断：左眼慢性泪囊炎治疗：清心利湿西医治疗：术前清洁结膜囊，择期手术根据患者的病史和查房结果，秦素责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、同意目前诊
