大黄临症发挥

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1、大黄临症发挥大黄临症发挥吉安地区医院 肖伖逸口述蒋文诚 陈奇 左正林 尹质明 郭志荣 魏有胜 肖建英整理一、湿温用大黄 说湿温的病因是湿热，病位在脾胃。湿热之邪在卫分短暂， 直入中焦脾胄，滞于气分而留恋不解，并易化燥化火，燔灼 营血，而危候立至。中医治疗之所以困难者在于：医者多 不能早期确诊，延误时机。病程较长每多反复。见效较 慢，数数更医，方药杂投，本为可治之病，由此种种，酿成 不良后果。 故合理治法乃应清肠解毒。 以苦寒的大黄、 黄连、 黄芩为主，其中尤以大黄的作用最显著。余用大黄治湿温伤 寒，有如下体会： （一） 湿温伤寒宜早用大黄治湿温伤寒每以 大黄之泻为虑，认为湿温初起在卫分期有作寒

2、热，岂可用苦 寒泻下？殊不知湿温病位在肠胃，其寒热者并非表邪所致。 亦非所谓湿邪外袭，表阳被遏，实乃肠肿发炎之故。吴又可 主早下， 戴北山更推广其义曰： “下不厌早。 ”确为经验名言。 切不可以为用大黄愈多，其泻下次数愈频而人必愈困而畏 用，或用两、三日即止。有时医生敢用而病人不敢服，亦致 贻误病机。本人临床经验，全程使用大黄能早日退热，缩短 病程。 （二）湿温伤寒宜全程用大黄，直至热退苔化为止 （三） 湿温伤寒不能为“湿”字所惑一般以为湿温病以便溏、脘闷 等湿象居多，岂能再用大黄之苦泻？故习以化浊渗湿的三仁 汤治疗。余经多年临床体会，脘闷、嗳气、便溏、舌苔腻浊 等症，均系毒邪郁积，肠肿气逆所

3、致。陈存仁湿温伤寒手 册指出：湿温病着重“湿”字，固是时方派之特长；其实 “湿”者均是宿滞未清，肠肿增甚之故。余亦深切体会，化 浊渗湿是姑息疗法，不能阻断病机。须知大便溏泻正是肠中 湿热已盛之表现， 必须三黄之一下再下。 以祛湿热而解湿毒， 直至大便转硬， 方为湿邪已尽。 故医者不应为 “湿” 字所惑， 而畏用苦泻。 （四）湿温用大黄， 旨在下其热毒用大黄的目的， 对于局部疗法是清肠消炎，对于全身疗法是凉血解毒，非专 为攻泻肠中积滞而设， 更不可认为病人多日未食， 无物可泻， 因此不用大黄。吴又可说， “应下之证，见下无结粪，以为 下之早， 或以为不应下， 而错投下药。 殊不知承气本为逐邪，

4、非专为结粪设也。如必俟其结粪，则血为热搏，变证迭起， 是犹酿病贻害，医之过也；况多有溏粪失下，但蒸作极臭， 如败酱，如藕泥，临死不结者。但得秽恶一去，邪毒从此而 消，脉证从此而退，岂徒孜孜结粪而后行哉？”戴北山亦谓 “伤寒在下其燥结， 时疫（古时湿温亦称时疫） 在下其郁热。 湿温有便秘或便溏者，不可认为便溏者不可用大黄。吴又可 亦谓：“其人平素大便不实，虽胃实热甚，伹蒸作极臭，至 死不结。”应下之证，若泥于经论， “初硬后溏不可攻”而畏 下，诚为千古之弊。若高热稽留不退，病情危笃者，为病邪 深入，湿热淹缠久稽。此等病证，非短期泻下所能痊愈，必 须大胆守法守方， 不仅三、 四下， 而是数十下，

5、以至百余下， 直至热退苔化，方能获得痊愈。若畏其久泻，大黄用三、四 次即止，则徒劳无功。 （五 ）郁热净，泻自止本病在湿热极重 阶段，大便一日泻数十次，俗称“漏底伤寒” ，极为危险， 若平日临床没有经验，根本不敢用大黄。认为大黄为泻泄之 药，故多引以为戒，其实不然。 “漏底伤寒”来势急暴，若 不急用三黄重剂一日两剂， 日夜追服以清肠解毒， 燥湿止泻， 则很易酿成下血之变。此因肠道热毒极盛，以致泻下无度， 非用强有力的清肠泄热之大黄，不足以止泻。用大黄正为止 泻，决非增加泄泻，放药后泻泄渐少，最后至便秘，这是郁 热净，肠肿消的表现。 （六）出血之变当下湿温失下，常有出 血之变，此时应注意检查大便

6、。若便下稀稠黑粪或光亮色黑 的硬便，便是肠出血的征象。或大便虽闭而反见神识不清， 谵语，微热或不发热，舌心黄黑，苔堆积如疥痂，腹陷（舟 腹），有压痛，脉象糊数，此乃污血停积肠内。只要大便一 通，即见乌黑血便。凡有出血之变，则肠中湿热炎肿仍然存 在，肠内溃烂还在蔓延扩大，此时须当机立断，大胆用大黄 泻泄清肠，解毒防腐生肌。且大黄具有降气、行血、止血之 效，正合仲景“血自下，下者愈”之意。只要肠内湿热邪毒 彻底清肃，则肠粘膜愈合是非常快的，如痢疾下浓血，只要 湿热清除，肠溃自愈，痢之剧者亦必用三黄，乃得速愈。大 黄用量不宜过重，两钱已足，只取缓泻而已。如便通血尽， 则停用大黄，用芩、连足以清肠。出

7、血之变，应下即下，不 拘时间。西医认为两周后，须禁泻下，以免增加肠蠕动，促 使肠出血的危险。余验之于中医临床，并非尽然。出血之际 亦肠炎红肿最剧之时，若不急用大黄泻下，以清肠解毒生肌 止血， 听其溃疡继续出血， 势必陷于危境。 余平日治肠出血， 除患者正虚外， 没有不采用大黄的。 有时正虚邪实 ,势必用大 黄者 ,也必设法辅以扶正之剂配合使用， 每获良效。聂云台说： “观各家医案，多言下之而愈，亦有连下三、四次而愈者， 其不用下药而出血者方书多有之，用下药而致出血者，则各 书中无所述，余耳目所及，亦复如是。 ”聂所述并非虚语。 治疗方法，在泻下的基础上同时采用强心安脑复合疗法，强 心可用人参，

8、安脑醒神以用六神丸及紫雪丹最妙。值得指出 的是，此时人参可大胆使用，不可见苔黄黑垢而踌躇。须知 苔虽黄黑，但心脏已因肠溃出血陷于衰弱之境，将有虚脱之 虞，况人参配于淸肠之剂中， 毋庸虑其助焰矣， 例一：李 xX ， 男，19岁1948年秋，患湿温78日，身热稽留，腹痛泄泻， 日夜无度，口渴，尿赤，舌赤苔黄腻，脉濡滑。此乃湿热过 盛，肠之炎肿剧烈发展，俗称“漏底伤寒” ，急需大剂清肠 解毒，以防肠出血之危。处方：大黄 9 克，黄连 9 克，黄芩 9 克，银花 18 克，丹皮 9 克，赤芍药 9 克，一日两剂追服， 连服三日。复诊，午后发热减轻，腹痛改善，便泄减为每日 7 8 次。效不更方， 再进

9、 3 剂，一日一剂。 三诊， 腹已不痛， 精神渐复，便溏亦止，大便每日仅为一次，便质正常。惟尚 发热不退，舌苔黄腻，脘腹微满，纳食少进。此乃气分湿热 未尽，郁阻蕴蒸，必须坚持清肠化湿，故守原方稍减剂量， 加厚朴、青皮以和中化浊。再服旬余，始得热退苔化，一切 恢复正常。本例从其身热、口渴、苔赤、苔黄等症来看，应 属热重湿轻，热邪入营而气分之邪乃留恋不退。在此气营两 燔之际， 急需银花、 丹皮、 赤芍以清血解毒， 防其肠溃出血。 此方虽仅六味，而效力不凡，贵在守方，并一日两剂追服， 此乃本例取效的关键。例二： 1947 年夏一男孩，患肠伤寒近 一月，久医未效，高热稽留不退，燥热谵语，舌黑脉糊，病

10、情危笃。治以清肠泄热之三黄合剂，一日两剂，三天后，热 减，神静。仍守方一日一剂，经 30 余日，始热退苔化而愈。 例三： 1947 年秋，市郊教师刘某，患湿温病，嗣因病危，前 医告辞不洽，乃抬归乡村，延佘往诊。该时人已昏迷，舌卷 语蹇， 舌苔黄黑。 余据临床经历， 认为病尚可治， 无须惊恐； 惟病邪深入，非短期所能收功。经服三黄合剂加减三月余， 服药近百剂，始热退苔化，而获全功。由此两例，均说明湿 温之淹缠难愈，临床务求诊断明确，然后大胆守法守方。若 畏大黄之泻，用三、四日即止，则杯水车薪，无济于事。二、 虚中挟实用大黃说临床听见单纯实证或虚证固然有之，但虚 中有实或实中有虚亦为常见。处方用药

11、就应针对千变万化的 病情，选择相应的治法。大黄用于单纯里热实证并不足奇。要在各种虛证及兼有里热实邪证中而能灵活配伍使用,并取得满意的疗效者，方为善用大黄。临证虚中挟实用大黄者 , 一般除具虛证表现外，常见便闭，或便溏滞下，腹胀，脉数 苔黄浊腻等症。此时徒补无益，仍当补泻兼行，邪去则正自 复，纵遇危笃之证，亦当量邪轻重而用之，方增卓效。徐大 樁医学源流论指出： “大黄与人参同用，大黄自能逐去 坚积，决不反伤正气；人参自能充益正气，决不反补邪气。 ” 说明大黄常可合补益药，用治虚证挟实者。余临床遇虚中挟 实证而用大黄者恒多，兹举数案存参。例一：肺痨大咯血虚 脱案邻人周 XX ，男， 20余岁。 1

12、940 年，夏患肺痨潮热，咳 嗽咯血，最后大量咯血不止，神疲，四肢厥冷，气息奄奄， 食少，便闭，舌红绛，苔薄黄，脉弦大虚数。服中西药及各 种单方不效，病家十分焦急。后请余治，认为正虚邪实，大 有失血亡阳之虑。急宜强心滋阴，清肺泻热，凉血止血。处 方：石柱参 12 克，西洋参 6克，生地 60 克，当归 15 克， 焦栀 12克，茜草 12克，大黄 12 克，黄芩 9克，黄连 9克， 一日服两剂。服上方后，咯血已止，虚脱之象亦除，次日原 方再服 3 剂，濒危竟获回春。本例初起原系阴虚火旺之候， 后因大量咯血不止，导致阴损及阳，出时四肢厥冷，气息奄 奄，正衰邪盛，大有阴阳两亡之概。此时苟仅投一般扶

13、正滋 阴，凉血止血之法，而不敢配用三黄泻心汤一日两剂，直折 其邪火，则咯血必不止，最后只有导致血尽人亡的惨况。例 二：脾虚久泻案万 XX ，男， 40 岁。患者因慢性腹泻，反复 发作十余年，近又复发，于 1982 年 8 月住院治疗，请中医 会诊。症见便泻清谷，日 78次，无里急后重，面色萎黄， 少气懒言，消瘦怯弱，头昏身倦，脘痞，纳少，腹肱肠鸣， 舌苔黄厚，脉细弦无力。证属脾虚气弱，肠内湿热匿伏。治 当健脾益气，清肠泻热，投补中益气汤合三黄泻心汤，服 3 剂泻减半，继服 11 剂泻止纳增而康复。此案久泻，脾虚无 疑，然苔黄厚，乃湿热内滞之象，若仅补虚，湿热愈滞，泻 焉能止？故健脾益气之中，宜

14、合大黄、黄芩、黄连，以清热 燥湿，正本清源， 相得益彰。 三、久服无败胃说中医素有 “苦 寒败胃”的理论。大黄苦寒，久服如何避免败胃之弊，值得 细究。余数十年临床，持续用大黄越月者，病例甚多，非但 未见久服败胄者，且日见食欲旺盛。总结经验有三：一是当 有肠热证时，有故无殒，长服无妨；二是慢性病虚中挟实， 设欲久服，应小制其量（一般为 6 克左右），或视证情递减 其量，或作丸剂缓图其功；三是审证求本，灵活配伍，调理 脾胃，攻补兼施，则至稳至当。兹举久服大黄案例数则，以 供参考：例一：小儿久泻案夏 XX ，男， 8 个月， 1975 年 10 月 27 日门诊。代述腹泻两月余，日 5 6 次，中西

15、药不效。 患者不发热， 奶食较差， 舌苔黑而厚。 初用葛根芩连汤加减， 3 剂。服后腹泻次数较多，迸迫作声，手心发热，舌苔仍黑 厚。余以舌苔黑厚，认为湿热泄泻无疑，用三黄汤加减。处方：大黄 3 克，黄芩 3 克，黄连 3 克，枳实 3 克，焦山楂 9 克，服 6 剂，腹泻毫不见减 ,舌苔黑厚如故。余断为肠中湿热 太盛，药不胜病，须守方再进，自能见功；但病家对治法有 怀疑，不愿再服，要求更方。经再三解释,守方不变，再服 3剂，腹泻减为日23次，舌苔转黄，神爽食增。后再服 6 剂，大便日解一次。 例二： 神经衰弱案刘某， 患神经衰弱病， 头昏失眠，有时彻夜不能交睫，异常烦躁，屡欲自尽。下肢 痿软，

16、怯于行动，稍一合目，阳即勃兴。每隔四至五夜必梦 遗一次，甚至白天也觉阴囊瘙痒茎中刺痒而自遗；脉细微， 但重按滑数。腹胀矢气，便溏艰涩，粪黑若酱，异臭，小便 短赤涩痛， 尿后余沥。 病人时虑虚脱， 而医者亦不详察病情， 皆以脉象细微，头昏，失眠，梦遗脚软不能行走等症，诊断 为虚象，率投大剂温补。阅其所服之方，石柱参用至 30 克， 党参、黄芪各 60 克，其它补肾之药亦皆 12 克至 15 克。治 疗月余， 病不稍减。 乃投治本市某医院， 住院月余， 迄无效。 后请余治，详审脉症，认为肠中湿热郁积，腐败化毒，影响 心神所致，法宜清肠解毒为主。处方用：黄芩 9 克，黄连 6 克，黄柏 9 克，淮山 12 克，苡仁 12 克，莲子心 5 克，通补 丸 5 克（吞服）。出入加减（但三黄和通补丸始终未除）共 服 50 余剂，始得痊愈。神经衰弱有因胄肠不和而引起者， 余常于养心安神剂中合三黄或通补丸治之，每应手取效。通 补丸系由大黄 80% ，厚朴、枳实、藿香共 20%组成，能清肠解毒，调中利气。此案服三黄和通补丸加健脾药近两月，并 未见败胃之弊