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1、最新资料欢迎阅读霍乱疫情流调相关表格总结表 1-1霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口 - 口口口口1. 一般情况1.1 姓名（若为 14 岁以下儿童，家长姓名）1.2性 别（ 1 ） 男（ 2） 女口1.3年龄（岁、月）口口年龄为（1 ）岁龄（2 ）月龄口1.4职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（ 3）学生（4）教师 （ 5）保育员（6）餐饮食品业 （ 7）商业服务（ 8）医务人员 （9）工人 （10）民工（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员（16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详1.5文化程度口（1）学
2、龄前儿童 （ 2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中（6）大学及以上 （ 7）不详1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（办），（手机）2. 发病情况2.1起病日期年月日时1最新资料欢迎阅读口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7是否住院（1）是（2）否口住院时间年月日时口口口口口口口口出院时间年月日时口口口口口口口口出院依据口（1）临床症状消失（ 2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1临床症状感染类型（ 1）病人（2）带菌者口腹泻（1）
3、有（2）无口每天最多腹泻次数口口腹泻时粪便性状（ 1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口腹泻方式（ 1）里急后重（ 2）通畅（ 3）失禁（4）绞痛2最新资料欢迎阅读口腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（ 3）无口发热（1）有 （2）无最高体温口腓肠肌疼痛（1）有 （2）无口失水情况（1）重度（2）中度 （ 3）轻度（ 4）无口临床类型（1）重 （ 2）中 （3）轻口3.2诊断依据感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口确诊依据（ 1）临床（2）病原学口采样时间年月日时口口口口口口
4、口口送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位检验结果报告单位检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口检验结果3最新资料欢迎阅读口（1）O1群小川型 （2）O1群稻叶型 （3）O1群彦岛型 （4）O139群 （5）疑似霍乱弧菌3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌 （ 3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5 天内）外出史（1）有 （ 2）无口去过何地在该地有无下列活动住宿（1）有，在（ 2）无口用餐（1）有，在（ 2）无口4.1.1.4 带回食品 （1）有 食品名称（2）无口该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口外人来家（ 1）有 （2）无口来自何地
5、该地同样疾病（ 1）知道，有（ 2）不清楚（3）该地未有报告口来后有无下列活动：4最新资料欢迎阅读在家住宿（1）有 （2）无口在家用餐（1）有 （2）无口4.1.2.5 带来食品 （1）有 食品名称（2）无口接触过同样病人（ 1）有 （2）无口接触时间年月日时口口口口口口口口接触地点接触方式：同吃（1）有 （ 2）无口同住（1）有 （ 2）无口护理（1）有 （ 2）无口其他（1）有 （ 2）无口4.2饮食情况（病前 5 天内）饮生水（1）有 （ 2）无口所饮生水种类生活用水水源类型（ 1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他口吃生冷食品（1）有 （2）无口5最新资料欢迎阅读生
6、 冷 食 品 名 称， 购 买 地点，食用地点：熟食（1）有 （2）无口熟 食 品 名 称， 购 买 地点，食用地点：其 他 怀 疑 食 品 名 称， 购 买 地点，食用地点：在外就餐史（1）有 （2）无口就餐地点（ 1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（ 4）其他口就餐具体地点名称，就餐时间（开始）年月日时口口口口口口口口同餐人数人口口口5.疫点处理5.1疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口疫点具体地点（多个时均填写） ：5.4范围户个6最新资料欢迎阅读口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年
7、月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是 （ 2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10 病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期7最新资料欢迎阅读表 1-2 霍乱病例个案调查信息一览表编号姓名性别年龄现住址发病日期确诊日期病例分类实验室结果危险因素调查1. 临床诊断病例； 2. 确诊病例； 3. 带菌者1. 小川型 ;2. 稻叶型 ;3. O139 群 ;4. 彦岛型餐馆就餐（ 1. 是； 2 否）家庭聚餐（ 1. 是； 2 否）可疑海水产品种类其他可疑食物种类饮生水（ 1. 是； 2
8、否）注： 病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称填表人：填表单位：填表日期：8最新资料欢迎阅读表 2腹泻门诊病人登记表（医院名称：门诊：）日期姓名性别年龄工作单位职业住址联系电话发病日期初 / 复诊主要症状初步诊断采样情况送检日期检验项目检验结果医师签名表 4 霍乱菌株登记表菌株编号菌株来源（病人、带菌者、水体、食品）姓名性别年龄9最新资料欢迎阅读病人发病地址（环境样品写采样地址）发病日期采样日期临床诊断菌型初次检出单位初次检出者菌株上送日期上送负责人菌株接收单位菌株接收人备注填表人：填表日期：年月日报告单位：10最新资料欢迎阅读表 3腹泻病人登记
9、检索报表县（区、市）年月旬地区（单位）腹泻病人登记数检索检索阳性数乡级及以上村级小计数率%1 群霍乱139 霍乱合 计填表人：填表日期：年月日报告单位：表 5 霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表编号样品名称取样地点采样日期菌型备注填表人：填表日期：年月日报告单位：表 6霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表（省市县年月）监 测 内 容采样份数阳性数11最新资料欢迎阅读O1群古典型El Tor小川型El Tor稻叶型El Tor彦岛型O139群合计水体沿海水域江河水系池塘水体污水生活水医院等排污水养殖水其他水产品甲壳类贝壳类鱼类牛蛙其他食品合计备 注填表人：填表日期：年月日报告单位：12最新资料欢迎阅读附表 7霍乱病例 / 带菌者 / 接触者粪便标本送检单（样单）第页标本编号患者姓名性别年龄
