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1、压疮管理制度第一节 压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死.引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处.坐位时： 好发于坐骨
2、结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;意识不清和服用镇静剂患者;瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括:活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍;应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱;药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。 五、压疮分期及护理可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整,但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较,受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿
3、、发热或冰冷.护理要点 密切观察伤口变化，建议使用无粘性，无创伤性敷料,反对快速清创。该类伤口即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化.I期压疮 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同.判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。护理要点 去除病因，使压疮不能继续发生防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整。局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入,给与高蛋白、易消化的食物I期压疮 表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。护
4、理要点 保护皮肤，无感染发生时用水胶体(透明贴、压疮贴)敷料覆盖未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压，以防破裂感染。大水泡者应在无菌操作下抽出液体,再用无菌敷料包扎，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。 水泡破裂真皮层伤口处理；用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，去除残留在伤口上的表皮破损组织，用无菌纱布轻轻抹干，创面渗液少可用水胶体辅料，渗液多选高吸收辅料，根据渗液情况确定换药次数。 II期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下脂肪组织,有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。护理要点黄色疮面时碘伏消毒,生理盐水清洁疮面纱布擦干；清创;使用澡酸
5、盐或银离子敷料覆盖伤口，外层使用纱布覆盖,根据情况或48小时换药，必要时进行细菌培养。红色创面处理；生理盐水清洁伤口，待干燥；根据渗液，创面大小，选择澡酸盐或亲水纤维敷料填充伤口,用纱布覆盖妥善固定.IV期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。护理要点 去除坏死组织,促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：200洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物。一些中药制剂(长皮膏)也可应用于压疮的治疗。对大面积
6、深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物,防止感染加深创面或感染扩散。难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。护理要点去除坏死组织,运用高压氧治疗促进肉芽组织生长。六 中医中药治疗中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损,溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用.新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序
7、。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。 生化药物制剂具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。莫匹罗星软膏为局部抗生素,抗菌谱广,使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短,从而促进创面愈合。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效.牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成,形成胶原蛋白,促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。3 理化治疗 用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以C2激光及dYAG激光汽化切割溃疡面， 使溃疡面在术后形成一保护
8、性痂壳, 2周或周脱落， 痂壳脱落时，其下的组织已修复缺损；以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法， 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外， Bon认为高压氧治疗压疮最好， 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生， 增强白细胞吞噬能力，稳定细胞膜的通透性,促进肉芽组织生长，加速创面愈合。 近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合.七 压疮的预防要注意局部护理和
9、病人全身情况相结合的综合预防，早期干预是关键.使用压疮风险评估表对易患人群做出评估,识别高危人群目前国际上通行的压疮风险评估表有Norton量表、adn量表、Watelow量表。Brd评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法,信度和效度比较高。它将压疮发生的危险因素分为种：感觉、潮湿、移动力、活动能力、营养、摩擦力和剪切力。分值23分：危险度-18分轻度危险,314分中度危险，_1分高度危险9分极高度危险。若患者评分12分并存在任何一个器官功能衰竭都可直接评估为9分极高度危险2体位和体位变换间歇性解除压力是有效预防压疮的关键.根据病情定时翻身，坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体
10、，卧位2小时更换体位，由Gutaxl99年首次提出,侧卧位时身体与床铺成30度角.现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法，受压部位所承受的压力是体重的1.。减压护理各种海绵垫、软枕、水床,翻身床等使皮肤压力分散，降低局部压力,使毛细血管灌流得以维持，防止压疮发生.错误使用减压用具为橡胶圈等，可导致受压部位循环障碍，引起组织损伤。4减少摩擦力和剪切力抬高床头不超过30度，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。可通过提起床单来抬高病人翻身方法以减少摩擦。保持床单位平整无皱褶，无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能“拖”“拉“拽,以避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部
11、,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤.促进血液循环 经常进行温水擦浴、局部按摩，定时用搽红花酒精、%樟脑酒、50乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。保护皮肤 垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内），利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度，以防压疮的发生。保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。使用润滑剂可以维护皮肤正常生理功能,如润肤露、凡士林。每天早晚擦洗受压部位.大小便失禁皮肤潮湿一渗透性增加，角质层易脱落,躯体移动时摩擦力增加，易发生压疮。一旦皮肤弄脏要及时清洁，有指南推荐对于可能导致压疮的小便失禁患者
12、可短时间留置导尿管.新型敷料可保护皮肤完整性。可用薄型水胶体敷料、透明敷料等。按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应,解除压力后一般30_4分钟后褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤，因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位。皮肤温度每增加摄氏一度，会导致组织细胞的代谢及氧需量增加%,进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化,因此有创面时不用烤。7.加强营养补充维生素C和微量元素锌可以保护皮肤完整性,但没有证据表明它可以预防压疮。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素。六、评估表1黄陂区中医医院难免压疮申报及危险因素评估单病区 病号 姓名 性
13、别 年龄 住院号 诊断 预报日期 年 月 日 时 收到日期 月 日 时 随访日期 月 日 时评估护士签名 时间 护士长签名 时间 科护士长签名 时间 护理部验证签名 时间 项 目分值自评分数准入分数、年龄小于10岁10岁30岁330岁6岁2大于等于70岁12、皮肤情况良好鳞屑、干燥潮湿2过敏性皮损、皮疹、其他严重皮肤疾病、局部红肿、全身水肿、身体状况 （生命体征)好4体温异常3脉搏异常2呼吸异常应用呼吸机或升压药1、精神状况清楚4淡漠3谵妄、躁动2昏迷5、行走能力可行走4别人帮助下可行走坐轮椅卧床16、活动能力行动自如轻微受限3非常受限2不能自主活动17、失禁情况无功能性大小便失禁18、基础病变无白细胞低下者、高热、多汗、糖尿病3肥胖、极度消瘦2动脉闭塞19、依从性2133分钟0分钟总评分:18分可予以预报备注：压疮预防措施请记录于护士记录单和压疮登记本。措施有更改时,请及时记录随访者注意事项：a.检查压疮评估单项目是否填全,日期、时间是否填写正确 b。检查是否在压疮登记本上正确记录 c.随访结果(皮肤情况、护理措施）及时记录(与病人情况、护理记录相符) d.终止预报的病人,须写明终止日期、患者去向、皮肤情况(与压疮登记本相符）。黄陂区中医医院压疮报告及评估单病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院诊断
