《肩峰下撞击综合症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肩峰下撞击综合症（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、20世纪80年代以前，肩峰下撞击综合征(subacromial impingementsyndrome , SIS )被称为撞击综合征(impingement syndrome)。1909年,Goldthwait首先使用了 ”撞击”一词，但此后很长时间，入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年Neer通过尸体解剖和临 床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念，并沿用至今1、病因SAIS与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的2个重要病因。肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊
2、等结构。各种原因导致肩峰下间隙体积减小、容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征。Neer等认为肩峰下撞 击综合彳正系肩部前屈、外展或旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病 变，引起肩部疼痛，活动障碍。Morrison等通过临床观察发现随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖 对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移,肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击而致。还有一些学者指出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞 击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发 生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球
3、的投手等。2、分型广义的肩部撞击综合征包括？以下三型：肩峰下撞击综合征，发生 于肩峰下间隙，即由喙肩弓和肱骨头上部、肱骨大结节形成的间隙，以冈上肌腱损伤 为主；喙突下撞击综合征，发生于喙突下间隙（由喙突和肱骨小结节形成）， 可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和胧二头肌长头 腱等结 构;撞击综合征，发生于冈 上肌腱、冈下肌腱和关节盂（唇）后上方之间。狭义的肩部撞击综合征指的是肩 峰下撞击综合征。根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三 期，I期为肩袖水肿出血期；I【期肩袖肌腱炎；III期肩袖出现撕裂。依据核磁 共振及关节镜下表现进行分期，I期MR佥查未见异常，镜下见肩袖上表而毛 糙，喙肩
4、韧带表 而有磨损表现；II期肩袖肌腱上表而部分撕裂,喙肩韧带和肩峰 下表而 有撞击磨损表现；III期肩袖出现全层撕裂，肩 峰形状为二型或三型。3、发生机制对于肩部撞击的产生机制一直存在争议，一种观点认为肩峰形态的异常是造成肩部撞击的主要原因,Neer根据尸体解剖的结果得出三种不同解剖形态变异：扁平（I型）、弯曲（II型）及钩状（III型），并指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。也有学者认为，肩峰下骨赘及喙肩韧带的退变既是导致肩峰下间隙 狭窄的原因也是撞击造 成的结果这种以肩峰和喙肩弓的机械挤压导致撞击发生被 称为原发 性肩峰下撞击，多发生于老年入。目前较多研究结果发现肩关节不稳 和撞击综
5、合征关系密切。这一发病机制主要见于长期进行过顶运动的入群，如投 掷、游泳 等运动员，由于关节反复处于活动度的极限状态，引起关节囊及支持韧带的松弛，导致关节不稳。这些研究结果从不同角度解释了肩部撞击发生的可能原因，所得共识是，当间隙变窄和（或）容物体积增大则可导致撞击发生。4、诊断诊断肩峰下撞击综合征应结合病史、查体、X线片、MR肩关节造 影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断。疼痛和活动受限是其主要 症状，疼痛通常 位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重，部分患者 有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动 受限，但 被动运动往往正常。Neer撞击征、痛弧征及肩峰前外缘压 痛阳性率
6、较高，前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙 肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。Nikolaus等提出，满足以下 五项 标准中的三项，可以诊 断肩峰下撞击综合征。肩峰前外缘压痛；上肢外 展时痛弧征阳性与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；？Neer撞击试验阳性；肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。肩胛骨侧位X线片（冈上肌出口位，或Y位）能清晰显示肩峰形态，特别有意义的是，肩峰下表面的光整度、 是否存在骨赘以及肩峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位X线片上清晰地显示 出来。这样肩胛骨侧位X线片就能对肩峰下撞击综合征提出有力的诊断依 据。关节造影、超声波、磁共振检查有助于肩袖撕裂的诊断，磁共振
7、还可估计肩锁关 节情况，未融合的肩峰骨赘及肩峰的侧方形态关节镜下肩峰下滑囊及喙肩韧带的 病理改变有确诊价值。5、治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。绝大多数患者可通过保守治疗获得满意疗效，包括休息、冰敷、局 部封闭及增强肌力的训练。在病变早期应用非手术治疗是非常有效的。保守治疗的时间应 根据症状的严重程度，病入的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常 在半年左右。如果经正规保守治疗一个月无效者应该手术治疗，可采用手术治 疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形术，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切 除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。在上世 纪70年代以前，由于 认识的误区，肩峰
8、成形的方法是肩峰外端甚至全肩 峰切除术，尽管缓解疼痛效果 明显，但术后三角肌力量明显减弱，影响正常功能。Neer提出并采用切开手术前肩峰成形术治 疗肩峰下撞击征，切除喙肩韧带及肩峰前下部，增大肩峰下间 隙，消除了撞击因素,术后症状消失，功能改善，该手术成为治疗肩峰下撞击综 合征的标准手术，疗效满意。1985年Ellman年首创关节镜下前肩峰成形术来替代切开肩峰 成形术治疗肩峰下撞击综合征,现关节镜肩峰下间隙减压术已替代 了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法。应该根据患者的具体情 况，即损伤的分期和类型，以及医生对关节镜技术掌握的熟练程度来选 取选取开 放手术还是关节镜手术。1987年
9、，Ellman首先报道了关节镜下肩峰下间隙减 压术（ASD）,此后，ASD逐渐取代了切开肩峰成形术，成为治疗肩峰下撞击 综合征的首选方法.（）开放手术 应用改良肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征，术中检查肩锁关节及肩峰下间隙，观察是否存在肩袖撕裂破损及肱二头肌长头键损伤等情 况，切除或切断喙肩韧带，将肩峰前三分之一下表而作前厚后薄的楔形骨片切 除，截骨量参照术前出口位片，术毕，再次活动肩关节，检查撞击情况是否已完 全解除。（二）关节镜肩峰下间隙减压术（ASD）手术过程及技巧包括？清除肩峰下滑囊，完全切除喙肩韧带以防术后 症状复发，切除肩峰及肩锁关节下的骨赘、肩峰前下部和外端下而4 6mm,肩峰前下
10、缘的切除应控制在8mn以。手术可采用侧卧牵引和半坐卧位两 种体位。手术开 始前用标记笔画出肩峰、肩锁关节、肩胛 冈和喙突等解 剖标志。然后在关节腔注 入等渗盐水40 60ml,常规后 入路作盂肱关节腔检查，排除或治疗肩关节病变。然后经后入路镜入肩峰下间隙行ASD手术:（1）经后入路镜入肩峰下间隙，观察肩峰下 滑囊的炎症表现；（2）肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰 下滑囊,暴露肩峰下表面、喙肩韧 带及肩锁关节下表而,观察肩峰下表而的撞 击 表现，明确肩峰缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂；（3）射频切断或部分切 断喙肩韧带并对出血 点进行烧灼止血；（4）外侧入路入 镜探查肩锁关节，如果 其下缘有悬垂骨赘，则从前入路进入磨钻切除，严重者则作锁骨远端切除;（5）合并肩袖全层撕裂或滑囊侧部分撕裂者,使用两枚锚钉行镜下缝合。（6）许 多作者建议当出现肱二头肌 腱长头肌腱炎，或者出现部分和全层撕裂或 肌腱脱位时可进行肱二头肌腱长头切断。
