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1、胸腔闭式引流术临床技能操作指南Chest Tube Insertion一、目的手术或创伤后，充分引流胸腔内积气、积液，促进肺复张，恢复胸腔内负压。二、适应证1 .中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）。2. 气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3 .气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者。4 .血胸（中等量以上）、乳糜胸。5 .大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。6. 急性或慢性脓胸胸腔内仍有脓液未能排出者。7. 伴支气管胸膜痿或食管胸膜痿的脓胸或脓气胸。8 .开胸手术或胸腔镜手术后。9 .在机械通气治疗中出现气胸，但仍须进行机械辅助呼吸者。=、禁忌证1 .对
2、有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者。2 .肝性胸腔积液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失者。3 .结核性脓胸。四、操作前准备1 .患者准备1）测量生命体征（心率、血压、呼吸）。2）向患者解释胸腔闭式引流的目的，操作过程，可能的风险。3）告知需要配合的事项（操作过程中需保持体位，如有头晕、心悸、气促等及时报告）。4）签署知情同意书。注意：重视术前沟通、确认知情同意。5）张力性气胸应立即胸膜腔穿刺抽气减压，保证生命体征平稳，以争取手术前的准 备时间。6）外伤性血胸应输血、补液维持循环。注意：注意病史及体格检查，早期发现张力性气胸及大量血胸，早期处理。2. 材料准备
3、1）治疗车：车上载有以下物品：a）胸腔闭式引流手术包：内含：弯盘2个，刀柄1把，刀片l枚，中弯血管钳4把， 卵圆钳l把，弯针2枚，剪刀1把，中单4块，巾钳4把，棉球10个，纱球4块，纱布5 块，小消毒杯2个，消毒碗2个，标本留置小瓶2个。b）消毒用品：2qo3%碘酊，75%乙醇。c）麻药：2%利多卡因5ml或1%普鲁卡因Sml。2）其他：注射器（5ml或lOml 1个），胸腔闭式引流装置1个（图331），胸腔闭式引流 连接配套管1套，胸腔闭式引流管1根（气胸通畅选择2428F引流管，胸腔积液28-32F 引流管，脓胸32-36F引流管），治疗床I张，抢救车1个，无菌手套2副，7#丝线1包， 无
4、菌生理盐水lOOOml，胶布1卷。注意：引流液体一般选用较粗透明塑料管或硅胶管（脓胸者尤为重要）。图3&1胸腔闭式引流装置示意图3. 操作者准备1）需要2个人操作。2）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情 况等。3）认真了解病史并详细胸部查体，结合X线胸片、胸部CT等影像学资料以及超声 检查等协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。4）掌握胸腔闭式引流操作相关知识，并发症的诊断与处理。五、操作步骤1. 体位气胸患者常取坐位或斜坡仰卧位，双手抱头；胸腔积液患者常规取斜坡仰卧位，双手 抱头。注意：操作前如果发现患者有张力性气胸的典型征象，需紧急治疗。将14或16
5、 号粗针头在锁骨中线第二肋间刺入，快速减低胸腔内压力，然后再行胸腔闭式引流。2. 切口选择1）操作前再次核对患者，核对左右侧，通过叩诊、听诊结合胸片x线或CT确定切口 部位。2）切口选择主要是根据患者气胸、积液是否局限或游离及范围而定，通常单纯气胸 引流切口可选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流切口选在第7-8肋间腋中线附近；局限 性积液须依据B超和影像学资料定位。液气胸或创伤性气胸伴出血者，应选择低位留置胸腔 引流管。切口避开浅静脉明显或局部皮肤感染灶处。注意：术前再次确认左右侧非常重要3）标记切口。注意：切口定位方法1 .查体：叩诊及听诊。2 .胸部X线、胸部CT。3 .包裹性积液常需B超定
6、位。3. 消毒铺单1）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒碗内分别放人数个纱球，助手协助，分别倒 入少量2%3%碘酒和75%乙醇。2）消毒：用2%/o_3%碘酒，以切口为中心，向周边消毒局部皮肤20cm ；以75%乙醇 脱碘2次，自中心向四周展开。3）铺巾：按顺序铺巾暴露切口，四周以巾钳固定。4 .麻醉1）准备：5ml注射器或lOml注射器吸入2%利多卡因或1%普鲁卡因Sml。2）在切口处用2%利多卡因局部浸润麻醉皮肤，注射形成1个皮丘。将注射器从皮 丘穿刺点刺入，沿切口方向，形成一个2cm长局部皮肤麻醉区域。再沿肋骨上缘向深层穿 刺、直至胸膜，逐层浸润麻醉各层组织；麻醉过程中间断负压回抽，如无
7、液体或鲜血吸出， 则注射麻药；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换 穿刺部位或方向再行麻醉。3）局麻完毕后注射器带负压沿下位肋骨上缘缓缓刺入胸腔，如有积液或积气引出， 提示置管部位无误。注意：重点注意肋骨骨膜表面及胸膜表面浸润。5 .切口1）沿皮肤麻醉区域的肋间作12cm的切口，两把止血钳，交替钝性分开胸壁各层肌 肉，到肋骨上缘分离肋间肌，直至胸膜，避免损伤肋间神经及血管束。2）用止血钳刺破壁层胸膜（明显突破感），进入胸膜腔，此时切口中有液体溢出或气 体喷出，注意止血钳尖勿伤及肺组织。3）如胸腔内有局部粘连（如包裹性积液），可以用戴无菌手套的手指循通道进入胸腔，
8、 分离可能存在粘连，保证引流效果。注意：使用血管钳刺破胸膜时要特别小心，以免损伤胸内脏器。6 .置管1）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血 管钳将引流管送入胸腔，远端朝向胸膜腔顶部，在患者呼气时引流管内出现雾气或有大量积 液外流，说明胸管确实在胸腔内。可用手指沿胸引管伸至胸膜腔内，确认所有侧孔均在胸膜 腔内。一般其末端侧孔应至少距皮缘5cm左右。2）退出止血钳，助手协助把引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否 良好，必要时调整引流管的位置。7. 固定引流管1）用皮针、缝线固定引流管。2）局部消毒，置管处无菌开口辅料覆盖，胶布固定。8. 穿刺后的观
9、察1）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。2）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。3）必要时术后立即胸部X线检查以评价引流管位置，胸腔残余积液量和积气。六、并发症及处理1 .胸膜反应：穿刺或置管过程中或置管后出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压 下降。应立即停止操作，平卧，吸氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml。2 .出血：多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致，少数由于胸管所致胸内粘连带断裂或直接损伤心脏、大血管引起。但偶有损伤膈肌血管，凝血功能差的患者， 弓起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、甚至胸腔镜或开胸探查止血3. 引流不畅
10、或皮下气肿、积液：多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其 侧孔位于胸壁软组织中，或胸管被凝血块、纤维素条索堵塞。引流管连接不牢，大量漏气 也可造成皮下气肿，需调整胸管位置或胸带加压包扎。4 .复张性肺水肿：对于肺萎陷时间较长者，大量排出积气或积液后，受压肺泡快速 复张后引起复张性肺水肿，突然出现气促，咳泡沫痰等表现。置管后排放气体或液体速度 不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防肺水肿及纵隔摆动的发生，治疗以限制入量，利 尿为主，必要时可使用小剂量激素处理。5 .肺不张：对于肺受压时间过长、实变，或肺内存在严重漏气者可能出现复张欠佳 /需长期带管或进一步手术。6 .腹腔脏器损伤：穿刺置管
11、部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危险，故尽量避免在 肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋以下操作。7 .其他并发症包括：心律失常、胸痛、局部皮肤红肿感染，予对症处理。七、相关知识1 .上述介绍为传统胸腔闭式引流方法，也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种， 一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就 留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。2 .如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长57cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段23cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开 粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2_3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。
