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1、-nN-匚的不断扩大，可能导致医药产业垄断吗问：El家带量采购品种和范的不断扩大，可能导致医药产业垄断吗？ 答：“ 4+7” 带量 采 购 在最 早的 11 个 市 试 点 时 是独 家中选 ； 扩围到 全 国后 ， 马 上调 整到 3 家 ； 第 二 批 集采 最多可 到 6 家； 第三批 国 采最多 可中 选 数 量 会 进一步增加。 与许多 国家和地区的做法 不同， 中国集 采采用了“多家中选”的方案，就是要避免垄断。英国 将 全 国 分为 6 个 大 区，各区 均独 家中 标。 中国香港 医管 局 公 开 招标 的药品 有 1260 种 ，只 有 12 种 药采购 2 家， 剩 下 1
2、248 种各自只 采购一家 。 在 市 场 竞争 结构合 理 的 情况下，价格是由市场竞争决定的，所以我们特别注意保证市场的竞争性，既要改变多、小、散的市场结构， 推动市场适当提高集中度，通过规模经济降低药品生产 成本和价格，又要避免由于集采导致或加剧垄断的市场 格局。 问：你刚才指出，集采的药价形成要靠市场竞争。但医保局作为药品和医疗服务的超级买方，药企只有两个选择：进入集采竞价场、直面灵魂砍价；或者放弃与医保的交易，但集采后剩余市场份额极小。这与市场自公平的竞争原则矛盾吗？答：药品集采以提高公共资金使用效率为目的，不是价格管制。对外资、民营医疗机构药品价格，则完全按市场规则交易、自主调节。
3、 公立医院是公益性事业单位，从国际经验来看，绝大多 数国家和地区公立医疗机构药品采购权是受到严格内部 规管的，主要考虑两个因素：第一，为公共利益用好采 购权，使药品采购和使用更符合群众临床需要，安全质 量得到提升，资金使用效率得到提高；第二，考虑规模 效应，集中采购可以带来更强的议价能力，降低采购价 格和成本，获得更好的保障服务。中 国 香 港地 区长期 被 评为全 球 最自 由 经 济体 ，拥有 43 家 公立医院，但是按照其药品采购制度，只有年采购金额 在 10 万港元以下，才 由公立医院自主采购，其费用计只 占 总 药 物成 本的 5%，年 采购额超 过 10 万 港元 以上 的药 品均
4、由香港医院管理局通过竞争性谈判或公开招标进行 集 中采购。 作为政府办的社会公益事业，公立医院需要 按照国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工 作的指导意见（国办发2015 7 号）执行国家的药品采 购政策，所有药品必须在省级集采网站上采购。但私立 医院如果不是医保定点，可以自由选择；如果是医保定 点，需接受协议管理。本质上，医保基金的目标是公共 利益最大化，优化用药结构，提升药品质量，降低采购 成 本。 对于医药企业，进 行招标 采购，不纯粹是降价。 为了调动企业积极性，第二批集采时有些药品价格相比 原来省平台上的最低价有所上涨。招采是一个杠杆：对 价格偏低的药品适度调价，药价虚高、特别
5、是销售费用 高的药品，价格必须回归合理区间。问：既然已经用一致性评价作为准入标准，为何还需要 通过集采，而不是市场竞争决定药品价格？ 答：现中国的药品集采除了实现规模经济、降低采购价 等与国际上类似的功能之外，还承担了一项特殊的阶段 性功能：取消带金销售。根据专家分析，药品一半的销 售费用是回扣，回扣包含在药价里，其中 60% 是由医保 支付。作为群众救命钱使用和监管方，医保更有利益敏 感性，有动力把巨额销售费用剔除掉，提高基金利用效 率 ，减轻患者医药费用负担 。 如 果不做集采，直接利用 目前的价格信息制定医保支付价，第一，难以确定药品 的真实价格；第二，相当于将过去的灰色销售费用合法 化
6、。因此，推行医保支付价，需要首先通过集采挤掉“水 分”。所 以，你 们可以看到，在 “4+7” 推行后，医 保局 就明确按中选价作为医保支付标准。随着集采的推进， 挤出带金销售水分之后，医保支付价会覆盖更多的产品， 目 前也在研究未来按医保支 付标准 调控价格。 未 来药品 的价格形成机制，原则是但凡市场能够有效发挥作用， 通过市场来自主调节。但如果一旦发现市场无法达成公 共利益最大化，我们不能画地为牢，束手束脚，就必须 采用适当的、有效的方式，从轻到重“阶梯式”介入。第 一阶梯，保留市场、完善市场。现在药品市场存在机制 扭曲，对医生实质是处方权拍卖的方式，谁给的利益多 就开谁的药，这种机制下
7、价格肯定是越拍越高的；对患 者，由于参保者仅承担小部分费用，需求明显放大。因 此，必须构建一个统一、有序的集中采购市场：在供给 端，让药品质量、价格、企业信用等信息公开透明；在 需求端，通过机制设计，完善患者、医生的利益激励， 克服因医生的委托代理效应、患者道德风险效应造成的 市场失灵，让医院和患者有成本约束意识，合理用药。第 二阶梯，一旦出现某些市场失灵情况，政府就要实施监 管，比如构成垄断、实施不正当竞争行为时，相关部门 必须进行监管。另外对一些受管制的特殊药品，比如精 神类用药、麻醉药等，由于不允许自由市场交易，必须 政 府制定价格。 第三阶 梯，集中采购。有 两种情 况，一 种是挤出带
8、金销售；另一种是一些短缺药，用量极小、 需求分散，分摊下来，企业的生产成本很高，为保供给， 应 该开展政府储备或进行集 中采购 。 第四阶梯， 适当的 公共生产。对于通过反垄断、集中采购等方式，仍无法 提供所需要的产品，比如部分疫苗，政府可以发挥国有 企业的社会责任，直接组织生产，确保供应保障，但范 围 要严格控制。 在尽可 能发挥市 场作用的基础上，通过 弹性的、多样的政府干预方式，保障群众病有所医，用 上健康所需、安全有效、经济合理的药品。 问：未来，集采将如何走向常态化？接下来集采亟待解 决的问题是什么？答：带量采购走向常态化，原则上要应采尽采，中共中 央 国 务 院 关 于 深 化 医
9、 疗 保 障 制 度 改 革 的 意 见 （ 中 发 2011 5 号）已经明确规定：全面实行药品、医用耗 材 集 中 带 量 采 购 ，相 关 分 工 方 案 要 求 在 2022 年 达 成 此 一 目 标。 应采尽采，可从两 个方式 入手：技术标准、经济 标准，国际上通常从经济标准入手。比如中国香港地区 公立医院就分 3档：第一档是使用金额 10 万元以内的药 品，由 公立医院自主采购，约有 1541 种，占 采购金额的 5%； 第二 档是 10 万元 -150 万元 之间 ，采 取邀标采 购 竞争性谈判，有 420 种药品，占采购金额的 9%；第 三档 是 超 过 150 万元以上 的
10、品种，就 集 中 招 标采 购 ，有 1260 种，约占采购金额的 86% 。 集中带量采购的目的是令资 金使用效率最大化，所以我认为从采购金额介入是比较 好的措施，抓主要矛盾，量大价高的药品应该纳入集采， 量 小价低的药品就没必要花 费管理 成本。 应采尽 采是方 向，具体而言还有很多挑战，特别是好多药还没有过一 致性评价。此前几批集采都严格以过评为标准，下一步， 针对未过评药品、生物制品、中成药、医用耗材，每一 类我们都要研究它的技术特点和市场结构，制定不同的集采规则。问：药价虚高了几十年，与公立医院改革、医保付费机 制改革进展缓慢直接相关。在这两项改革不到位的情况下，医保系统好比是出纳，
11、花了很多冤枉钱。如今，医 保系统变身会计，带量采购单兵突进，但改革可能存在孤岛效应”。答：药品集中带量采购顺利推进并取得明显效果，离不开国家卫健委、国家药监局等部门密切配合，离不开医 疗机构和医务人员的理解和支持。可以说，药品集中带 量采购，既是“三医联动”改革的结果，也是“三医联动”改革的表现。随着药品集中带量采购覆盖面的扩大 和常态化，对于部门联动配合、医疗机构和医务人员配 合的要求会更高。这就需要推动“三医联动”进一步深 化和拓展。我们特别希望下一步医改能够在若干领域持续深化、取 得突破，那将是对药品集中带量采购最大的支持保障。 比如加快改革医院内部分配制度，建立适应行业特点的 人事薪酬制度，维护医生的医德，从制度上保障落实因 病施治、合理用药；进一步统一思想，对药品实施更严 格监管，打破地方利益保护，将“四个最严”落到实处， 全面保障药品的安全有效和质量稳定性。这些改革的深 化，将为药品集中带量采购创造更好的制度环境和产业 条 件。 通过疫情，可以清 晰地看 到：人民至上、生命至 上，健康权优于财产权，没有了生命健康权，财产权亦 无从谈起。这也将深刻地推动医改走向深处。
