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1、附件2:黑龙江省基础教育教学成果奖申报表成 果 名 称: 成 果 持 有 者: 所 在 单 位: 推荐单位及盖章: 推 荐 时 间: 年 月 日序 号: 编 号: 黑 龙 江 省 教 育 厅 制成果持有者承诺书在申报成果奖过程中,本人自愿做出如下承诺:对填写的各项内容负责,成果申报材料真实、可靠,不存在知识产权争议,未弄虚作假、未剽窃他人成果。成果持有者签字: 所在单位主要负责人签字(签章): 年 月 日一、成果类别(一)在下列所属基础教育阶段、领域中打“”(限选一项)1学前教育 2小学教育3初中教育4高中阶段教育5特殊教育6其他,如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域,或涉及基础教育与其他教
2、育的衔接等(二)在下列改革与实践所属领域或学科中打“”(限选一项)1语文教育 2数学教育3外语教育 4政治教育5历史教育 6地理教育7物理教育 8化学教育9生物教育 10科学教育11技术(含劳技)教育 12艺术教育(含音乐、美术) 13体育与健康教育 14综合实践活动15中小学德育 16幼儿教育17特殊教育 18中小学课程开发与实施 19中小学教学方式、组织形式改革 20中小学教学评价改革 21中小学教育技术教学应用与资源建设 22中小学教学研究23中小学教育教学综合改革 24其它(三)在下列成果申报者类别中打“”(限选一项)1以个人名义申报 2以单位名义申报二、成果简介成果名称研究起止时间起
3、始: 年 月完成: 年 月关键词(3-5个):1. 成果概要(500字以内)2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法(800字以内)3成果创新点(500字以内)三、成果应用及效果(800字以内)在本单位实践检验时间年 月开始至 年 月结束如果除本单位之外,有其他推广应用的单位,请选择3个以内的实践检验单位,填写下表。第1个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果(400字以内)实践检验单位(公章):年 月 日第2个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果(400字以内)实践检验单位(公章):年 月
4、日 第3个实践检验单位情况地区或学校名称实践检验时间年 月开始至 年 月结束承担任务实 践 效 果(400字以内)实践检验单位(公章):年 月 日四、成果曾获奖励情况(限填3项)时间成果名称奖项名称获奖等级颁奖部门五、成果持有者情况(一)以个人名义申报的填写下表(以单位名义申报的不填写)1. 主持人情况姓 名性 别出生年月年 月最 后学 历参 加 工作 时 间年 月教龄职 务职 称联 系电 话工作单位电 子信 箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献 (200字以内) 本 人 签 名:年 月 日2. 其他成果持有人情况(一般不超过5人)序号姓 名工作单位承担任务及实际贡献本人签字 (二)以单位名义申报的填写下表(一般不超过3个单位)1. 主持单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献(200字以内)单 位 盖 章年 月 日2. 其它持有单位情况单位名称主管部门联 系 人联系电话传 真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献(200字以内)单 位 盖 章年 月 日六、推荐、评审意见单位意见单位(盖章): 年 月 日 市教育局推荐意见单位(盖章): 年 月 日 省专家组意见组长签字: 年 月 日省评委会意见省评审委员会主任签字: 年 月 日 15