成都市职工工伤事故备案表

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成都市职工工伤事故备案表单位名称：（章）号伤（亡）者基本情况单位编码个人编码姓名性别身份证事故发生时间事故类别伤害程度是否旧伤复发参保时间伤（亡）者通讯地址邮编联系电话事故简要情况：救治医院报告时间报告人联系电话社保收件人收件时间备注此表一式两份，医疗保险机构、企业各一份。发生工伤之日起30天之内，到草市街成都市政务中心劳动局工伤处申请工伤认定。