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1、 医疗价格居高不下的因素与对策 陈全明 一近年来，医疗费用的上涨,成为社会发展而临的巨大挑战。无论发达国家，还是发展中国家。都被这一问题所困扰。其共性的因素有四点：一是疾病谱的变化，肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等耗资大、病程长的疾病的发病率旱上升趋势；一是人口老龄化速度加快，而老年人人均耗费的医药费和护理费一般是中青年的 4倍;三是科技含录密集的新兴高效药物和检测设备的不断涌现,使诊断费用有较大幅度提高;四是随着人们生话水平提高,对医疗保健消费提出了更多更高的规定。从某种意义上讲。由上述因素导致的医疗消费价格提高是社会发展的必然成果。然而，从国内状况看，医疗消费价格略高。除了这此共性因素外,尚有
2、医疗保险制度、医疗卫生制度、药物经营制度等方而体制性弊端在综合起作用。 (一）缺少费用约束机制的医疗保险制度，导致了既无效率也无社会公平可信的严重后果 80年代末期,国家对医疗保险制度开始实行改革，将过去医疗费由国家和公司统包的措施改为职工个人少量承当，或医疗费随职工工资发给个人的包干措施,以期建立起医疗保险费用的约束机制，但成效不大。 自9年开始,国家在镇江、九江两个中档都市进行以引入个人帐户为特点的医疗保险改革综合试点，并于1996年4月推向全国0个都市。这种改革措施的核心是，改革以赋税为基本的筹资机制为储蓄机制,通过筹资机制及其动作方式的转换，增长个人对自己健康的责任感,建立以个人负责为
3、基本，公司、政府分担一部分费用，多层次和社会化的医疗保险制度。这种改革较之前期改革已触及运营机制等深层次问题。但是，由于医疗保险制度波及医政、药政、则政、公司体制、工资制度、物价水平等方面的配套改革，在有关体制没有理顺，缺少统一协调的状况下，医疗保险制度的改革难度很大。 此外，医疗保险制度木身存在的缺陷和漏洞，也导致多种不合理的医疗消费。如，管医、管药、管钱诸环节脱节，不能形成互相制衡的机制。企事业单位负责医疗费开支,而医务人员开药及检查项目与否合理，企事业单位难以审查:医疗单位只管开药，而不管费用多少。同步，许多企事业单位医疗保险管理混乱，医药费报销手续不严格,无章可循和有章不循的现象大量存
4、在。缺少费用约束机制的医疗保险导致了既无效率也无社会公平可信的严重后果。 （二）医疗卫生制度与医疗保险制度的改革政策不协调,致使国家在经费管理上顾此失彼 与医疗保险制度上的“大锅药”相相应的是大福利性质的医疗卫生制度。为了变化这种状况，80年代末期以来，国家采用了“多给政策少给钱”的措施，即国家除了对医疗卫生行政机构实行则政全额补贴外,对广大医院实行定额包干。医院内部则层层分解包干指标,实行多种形式的经济责任制，促使医疗的单位通过加强内部管理,扩大服务范畴，提高服务质量等途径获得经济收入,从而在减轻则政承当的同步维持医院的生存与发展。这种改革思路无疑是可取的。然而由于宏观政策不配套,导致多种利
5、益关系在体制上存在着矛盾和冲突。其具体体现是:一方面，国家对医疗卫生事业的预算补贴经费实行包干,让其自求平衡;另一方面，国家又未对医院和医务人员的行为加以制约，致使部分医院经销药物，自制药物赚取商业利润;购买大中型先进的检查设备，提高医务收入;在“兼职服务、“业余服务”、“横向联合”等合法政策规定的庇护下收取劳务费,甚至对某些本属医护职责范畴,不该收费的服务也巧立名录收费。医院普遍存在着无原则地对病人开药多、查体手段多、注射输液多的现象。这种以挥霍医疗资源、甚至给病人带来痛苦为代价，换取医院短期收入增长的现象,在制度上得不到相应的监督与制约。 在现行医疗保险制度缺少费用约束机制的状况下，对医院
6、实行经费包干,使得大量的国民收入或财政收入被泄漏和分流。医疗保险改革中个人承当1%一20%左右的医药费的比例还局限性以形成费用约束机制以杜绝挥霍。低费(或免费)的医疗保险制度为医院的某些违法乱纪行为大开以便之门。医院的“大处方”、“高检查”为什么能为医疗保险享有者所接受，除了医生拥有处方权，而医疗消费者缺少医疗知识外，更为重要的因素是出于医疗保险享有者自己不花钱(或花钱不多)。 国家虽然在预算拨款方而卡住了医院省下了一笔钱,但却又让医院通过“大处方”、“高检查”以及其她方式从劳保医疗和公费医疗等方而捞了回去。近年来，医疗保险费用支出的直线上升与这种“前门进则,后门失盗”的资金流失过程有直接的关
7、系。 （三)药物生产和销竹缺少有力的监督和答理,成为药价飙升的又一因素 “黄金有价药无价”。药物所具有的救死扶伤的功能,使其成为一种特殊的商品。国家应对其生产和销售采用特殊政策予以管理和监督。但是,若干一年来许多地区瞄准药物中相称部分为公费消费这一特点。不答社会需求如何、不答与否具有生产条件，大大小小的中西药制药厂一拥而上，致使所增长的生产能力超过需求水平。厂家为了促销，竞相以折扣、让利以及宣传费、广告费、处方费、劳务费等多种名义予以购药单位和个人高额回扣；甚至为购药物的单位和个人购买多种商品、报销多种开支或提供吃、喝、游、玩等方式进行贿赂。加大了药物的销售价格。此外，许多药物生产厂家把日用生
8、话品作为药物包装,借以提高药价，扩大销路。如保温杯装冲剂,高压锅装中成药等，致使一此医院和医疗保险享有者仅仅为得一实用的精美包装而进药和开药。“买杖还珠”，包装到手,药即倒掉，挥霍极大。 物价局规定,医院卖药有1%一5的药物加成收入,其中，西药10%一0%,中药15%一25%。在理论上,加成的日的是用于医院答理存货,避免腐坏等开支。但在事实上许多药物的进销差价高达30%左右。超规定加成，又一次增大了药物的价格。 凡此种种，等于是各级财政和公司劳保医疗基金补贴了医疗业和制药下业。通过“回扣”、“搭配”、“包装”等方式获得的非正常高额利润相称部分也进入了个人腰包。 伯得强调指出的是，进口和三资公司
9、生产的药物价格比疗效大体相似的国产药价高出5倍，有的甚至要高几十倍。按照国内目前的消费水平,进口药物的价格是一般消费者消费不起的。然而事实却出乎人们的预料。70年代，国内每年进口药物金额为 00万美元,1985年达7764万美元，190年上升到3957万美元，199年则高达7163万美元。目前,进口药物已占有国内医药市场大概2的份额。如果加上潮水般涌进来的走私药物,状况则更为惊人。进口药物的生产经营者看准了我们医药行业“回扣风”与公费医疗、劳保医疗制度的弊端，以高利润、高回扣的“双高”方略推销其产品,在中国医药市场上几乎“所向无敌”。据北京市卫生局物价处调查,北京某些医院使用“三资”公司生产及
10、进口的药物已达8以上。 从长期来看医疗保险费用很也许使它所耗费的国民收入的比重迅速上升到不可接受的限度。全国享有医疗保险的人只占总人口的百分之十几,却消耗了大部分医疗卫生资源。医疗卫生单位强大的特权也很也许发展到难以控制的限度。作为一种逐渐老龄化、口益都市化以及慢性病承当口益沉重的人口总体，它将对卫生保健系统和医疗保险系统形成更大的经济压力，并使费用进一步攀升。 二解决上述问题的主体思路是进行医疗保险制度、医疗卫生制度、药物经营制度等有关体制的综合配套改革。 (一)界定与医疗保健服务有关的各利益主体的关系 世界各国的医疗保健基本上分属“公益福利型”或“经营型”两大类。依抓国内国情,应把两者结合
11、起来,随着市场体系完善和医疗保险覆盖而的扩大,逐渐扩大“经营型”医疗机构的比重。在改革起步阶段,可考虑让大医院率先进入市场,把大医院作为一种微利或低利的经营性公司来办，取消对其拨款和补贴,让其自负盈亏,两者之间形成监督和被监督的关系。这一举措可以减少医院的垄断性,使其在同行业竞争中减少医疗消费价格,提高服务质量。大医院改为低利或微利经营性公司之后，财政给这此医院的补贴资金可以省下，这笔资金除一部分用于卫生基本设施建设、卫生环境改善、卫生科技人才培养和流行病避免外，还可以投入一部分到基层医院,以改善人民群众的基木医疗条件。以此为基本利益关系的界定为出发点,在医院与医疗保险机构之间是一种商业契约关
12、系，医疗保险机构可以同医院签门有关合同，委托其为医疗保险享有者提供服务。在医疗的单位与医疗保险享有者之间则完全是交付费用和提供服务的等价互换关系。 (二) 进一步完善个人帐户医疗储蓄基金与大病医疗统筹基金相结合的医疗保险模式，强化医患双方的费用约束机制 1、每一种有下作的人，涉及个体业主,都要按照法律规定建立医疗储蓄个人帐户。个人医疗储蓄的缴纳率根据年龄不同,占工资收入的不同比例。公司为职下缴纳的医疗保险费用列入生产成本。可以按下龄或年龄实行不同的祟进费率。缴纳率分布在一种弹性区间，其上限的拟定是为避免过度积压医疗储蓄余额,从而产生不必要的支出;其下限的拟定是为了保证支付。并且，个人帐户医疗储
13、蓄金的提取也是有限额的，以避免帐户的所有者过度使用医疗储蓄金。 个人帐户医疗保险储蓄不能支付的过高开支,可以由大病医疗统筹基金承当。大病统筹的运作方式由社会保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支。费用仍由公司与职下分摊,个人承当部分要按照年龄实行祟进费率。 、个人帐户医疗储蓄与社会统筹帐户平行设计、分帐管理、各自独立运作、独立核算。 3、实行“三段式”付费制，加大个人责仃。( 1）医疗保险享有者的就诊费用肖先从个人帐户中支付；(2）局限性支付时，个人全额自付；（3)金额支付超过本人的工资一定比例部分(如5 %或10% ），由大病统筹医疗基金和个人按比例支付,个人承当比例随费用升高
14、而减少。 、拟定基本医疗的范畴,避免因个别高额医疗费用导致医疗保险基金“出险”而危及绝大多数职工的基本医疗。大病统筹基金使用范畴以医学上划分的大病原则和规定耗费的医疗费为准。某些先天性疾病、精神病、美容整形或生育等的费用应排除在大病统筹范畴之外，以避免成为费用支出的“黑洞”。 5、扩大医疗保险的覆盖面。医疗保险由覆盖国有企事业单位职下为主,逐渐扩大到城乡所有从业人员,涉及私营公司职下、集体公司职下、三资公司的中方员工、个体工商户和自雇人员等，充足体现社会化原则；公费医疗和劳保医疗制度要按照统一的新制度和政策同步改革，保险费用的筹集方式和基本构造要统一,但经费使用可以分别独立核算;对“特诊”患者
15、也实行上述改革措施,但给其以较高的医疗补贴。避免诊断和用药方而的互相攀比以及医疗费用在不同医疗保险制度卜的正常转移。 以上筹资模式和支付方式改革的基点在于提高个人的自我保险意识和责任感。可以想象，当人们发现自己所花的每分钱都基本来自自己的腰包时,她们会非常谨慎地选择自己真正需要的医疗服务,固然，这种筹资机制井不意味着医疗保健费用的转嫁,事实上无论费用由谁支付,最后,总归还是老百姓的钱，只是运作方式朝着公平分派和杜绝、减少挥霍的方向发生了变化而已。(三)综合运用行政手段和市场力量调控医疗保险服务,配套进行医疗卫生制度和药物经营制度改革 1、实行基本医疗服务项目准入制度。以保证常用病、多发病的基木医疗为原则,由政府直接控制医疗保险服务的范畴及水平,未进入基本医疗目录中的医疗服务项日和药物不得列入医疗保险的诊断处方，遏制医疗保险服务中的高消费。 2、实行基本医疗服务项目及药物的统一定价制度。医疗价格由政府拟定，不能由市场供需自然形成。 3、建立医疗保险服务承办资格认证和年审制度,形成开放型定点,患者可持医疗保险卡在获得医疗保险服务资格的任何一家计算机联网的医院、药物供应机构自
